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三好满意自查报告(篇1)

普宁市里湖镇心卫生院开展“三好一满意”活动自查报告

我院按卫生局部署要求于2011年5月开展“三好一满意”活动，经过动员、学习宣传和自查整改，以及目前督查整改后等多个阶段，本院在活动中受益很多，在活动中不断完善自我，提高自身素质，持续进行整改。现将本次活动主要收获与不断发现的新问题总结如下：

一、思想上对于“三好一满意”活动从不理解到现在主动参与，思想上重视，我院领导带领全科室在以“三好一满意”活动为契机，大力建设学习型科室，反复学习各项核心制度、各种医疗安全和质量相关的规章制度等，狠抓医疗内涵建设，我院的服务意识和质量都有了明显提高。当然，也有很多不足之处，仍未能完全统一认识，对于本活动的宗旨理解不彻底，思想上懒惰，自查自纠仍不深刻，部分人员对于自身存在的问题以“字数不够”的玩笑话来形容。为此，我院借开展晩自习的形式，反复重复学习三好一满意活动的内容和基本要求，学习“医疗质量万里行”的相关要求，至少从形式上渐渐让各科室人员从被动接纳转变为主动参与。

整个来讲，我院目前各项规章制度的制定等工作进行相当顺利，相比起许多医院都要更规范。然而，正如前期许多工作人员所抱怨，大多流于形式，泛泛而谈。个人体会，本院除了医务人员整体素质较其他综合医院有差距外，长期以来形成的惫懒风气是根本原因。这种情况下，把“三好一满意”的形式先搭好，并以此为基础，逐渐把医院的各项内涵建设搞上去，哪怕用灌注的方式，也能够得到相应的效果。

我院在“三好一满意”活动中，最大的收获是体会到在现有条件下思想建设的重要性，只要有思想、有想法，就一定能有提高。

二、科室管理方法上尚有欠缺，目前科室运行并不满意，入院病人与在院病人均较少，不能与全院的整体形式相符，个人在其中的占有重要的原因。科室管理主要问题在于没有充分调动科室人员的积极性、归属感，安排的工作完成不及时或完成质量不高，与自己的期望差距较大，关于科室的发展，科室多数人员没有发挥主观能动性，对于科室发展愿景没有危机意识，因而科室管理压力较大，特别是科室

经营方面的窘境，将拖累科室发展的后劲。不断学习管理技巧，发挥、发掘和提高每个科室成员的能力是下一步科室管理的重点。只要把科室人员的全部能量释放出来，科室的服务质量、科室安全和科室效益才能得到根本的改善。

三、科室的基础设施、诊疗流程还需要进一步改善。如康复措施未全面铺开。我病区夜班还有较大安全隐患，值班医生与护士均为24小时值班制，不利于夜间患者病情的观察。

四、有些工作人员职业道德方面尚需要进一步强化和培养，还要学会更多的工作方法来改善。职业道德最基本的要求是在岗在责。大部分人自到本院工作以来，一直坚持在岗在责，从无迟到早退现象，长期以来夜班后仍坚持在岗。

五、长期以来，我们一事务的同时，能够把更多精力放在学习和科室管理方面，做出成绩和效益报效医院。在科室管理中，努力营造学习氛围，继续坚持每周业务学习的习惯直坚持不断学习理念，但最近一段时间以来，自我学习有所松懈，思想上的惫懒是最近工作开展不畅的重要因素。我们要借本次“三好一满意”活动为契机进行自我调整，争取在处理近期繁乱的个人。

医院“三好一满意”活动自查自纠整改工作总结的延伸内容：什么是工作总结，如何写工作总结？及工作总结写作的要点

工作总结是对一段时间来所做的工作进行分析研究，肯定成绩，找出问题，把这些用文字表述出来，就叫做工作总结。

工作总结既是对自身社会实践活动的回顾过程，又是人们思想认识提高的过程。通过总结，人们可以把零散的、肤浅的感性认识上升为系统、深刻的理性认识，从而得出科学的结论，以便发扬成绩，克服缺点，吸取经验教训，使今后的工作少走弯路，多出成果。

工作总结写作要点：

工作总结分为部门总结，个人总结。要用第一人称。即要从本单位、本部门的角度来撰写。表达方式以叙述、议论为主，说明为辅，可以夹叙夹议说。总结要写得有理论价值。一方面，要抓主要矛盾，无论谈成绩或谈存在问题，都不要面面俱到。另一方面，对主要矛盾要进行深入细致的分析，谈成绩要写清怎么做的，为什么这样做，效果如何，经验是什么；谈存在问题，要写清是什么问题，为什么会出现这种问题，其性质是什么，教训是什么。这样的总结，才能对前一段的工作有所反思，并由感性认识上升到理性认识。

三好满意自查报告(篇2)

在院部的正确领导下，我院开展了“服务好、质量好、医德好、群众满意”的“三好一满意”活动。经过第一阶段的动员、学习宣传和实际运行，我院“三好一满意”活动取得了初步成果，为进一步巩固已取得的成果，我院又组织开展了“三好一满意”领导小组进行了自查活动，在自查自纠过程中发现有些问题需要进一步提高或改善，现就工作中存在的问题做如下总结：

一、存在的问题：

通过自查自纠工作，认真梳理总结，存在以下问题:

1.极少数人创新意识不足，对新知识、新技术的学习上热情不够。表现在工作作风上有时有散漫、松懈现象；工作标准上有时不够

严格，不能从尽善尽美。

2、极少数医护人员思想还未统一或其对“三好一满意”活动开展接受度不高。主要表现在参与活动不积极，在患者面前服务态度欠缺，不认真书写病历等情况。

3、志愿者活动组织相对较弱，社会监督机制有待完善。

4、环节领导工作落实有不认真的现象，督导工作不全面，落实质量管理工作有待于进一步加强。在规范上仍需进一步加强。

二、努力改进方向：

就以上自查情况，我院“三好一满意”活动领导小组经过总结，提出以下整改措施:

1.加强学习，提高素质。全面系统学理论，及时掌握新知识、

新技术，努力探索新思路和新方法，指导实际工作。

2.振奋精神，树立强烈的自觉意识和责任意识，牢记全心全意为人民服务的宗旨，努力提高学习的自觉性，作为一名医务工作者，始终把“服务好、质量好、医德好、群众满意”作为工作的标准，奉献卫生事业，做出应有的贡献。

3.自身做起，注重实效。注意日常学习、规范自己的一言一行，照好镜子，把好尺子，找准差距；工作上牢固树立争一流的思想，对个人要求上坚持高标准，严要求。努力干好本职工作，让人民群众满意，让上级领导放心。

4.顾全大局，服务人民。

5.加强业务学习，不断提高自身业务能力。

6、继续加强医德医风教育，大力弘扬高尚医德，严肃行业纪律，努力做到“医德好”

医者德为先，良好的医德是和谐关系的前提。我院结合实际，利用各种形式加强学习和教育，把培养高尚的职业道德与提高业务水平放在同样的位置，赢得患者和社会的信任，使医德医风建设不断提高。

大力推行“合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费”工作规范，加强培训教育，转变我院医疗服务观念，建立以医德医风、服务质量、社会评价等为主要内容的绩效考核体系，做到少花钱、看好病，使群众真正感受到新医改带来的实惠。

规范开展医患沟通工作。努力提高医务人员的医患沟通能力。坚持实事求是、客观公正的原则对全体职工进行医德医风考核，并与岗位聘用、评先评优、绩效工资等结合起来，坚决不搞形式主义。

7、继续改善服务态度，优化服务流程，不断提升服务水平，努

力做到“服务好”

“服务好”是医疗卫生工作宗旨和作风的体现。医疗服务要坚持以人为本，牢固树立“病人第一、质量第一、服务第一”的理念，切实增强服务意识，改善服务态度，改进服务模式，优化服务流程，提升服务水平，努力为患者提供全程优质温馨的服务。

改进服务态度，继续坚持“以病人为中心”的服务理念。要求广大医务人员在提高服务质量的同时，对待每一位患者都要细心、耐心和真心。切实增强人文关怀意识，大力倡导人性化服务，努力提供温情的服务和技巧。

优化服务流程，方便群众看病就医。重点抓好医院挂号、收费、药房、门诊等窗口，从制订方便群众就医的业务流程、符合病人需求的工作制度入手，采取综合措施，进一步优化服务流程，改善服务设施，美化服务环境，方便病人就医，缩短病人等候时间。加强医院信息化建设，向社会公开医药费用信息，努力提高收费公开透明度，使群众看病就医明白消费。

8、继续加强质量管理，规范诊疗行为，持续改进医疗质量，努力做到“质量好”

医疗质量和安全是医疗服务的核心，“三好一满意”活动中提出“质量好”，是认真抓好医疗质量安全各项制度落实，增强医疗质量安全责任意识。我院始终要以医疗质量为核心，切实加强医院内部管理和基础医疗质量管理，继续强化临床专科能力建设和医务人员“三基三严”培训。为促进医护质量进一步提高，保障医疗安全，提高医护人员专业素质。

继续加强医疗技术和设备临床应用管理，保证医疗质量安全和患

者权益。切实加强医疗技术临床应用管理，建立严格的医疗技术准入和管理制度。牢固树立医务人员正确的人生观和价值观，树立质量第一的意识，把主要精力放在学习业务、钻研技术上。

9、继续深入开展行风评议，积极主动接受社会监督，努力做到“群众满意”

“群众满意”是我们的最终目标，也是我们开展“三好一满意”活动的初衷和目的。一是认真做好患者满意度调查，赢得患者满意。通过对门诊病人现场调查，关注患者感受，听取患者意见；对他们提出的意见或建议，积极落实整改，切实促进医疗质量和服务水平的提高，赢得患者满意。二是全面开展民主评议行风，让社会满意。依靠人民群众的有序监督、解决群众反映的突出问题、以实际成果取信于民的一项重要举措。通过扎实的工作，赢得群众的满意和认可，赢得社会的理解和支持。三是通过加强各种形式义诊义检活动的开展，走到群众中去，了解群众需要，帮助群众解决实际问题，宣传医院，宣传医疗政策，提升医院的形象。

总之，要通过开展“三好一满意”活动，使我院医德医风明显改进，医疗质量稳步提升，服务水平不断提高，群众满意率不断上升，把我院的各项工作推向新的台阶，真正使“三好一满意”落到实处，让群众得实惠。

xx人民医院20xx年xx月

三好满意自查报告(篇3)

为进一步巩固已取得的成果，我院组织了"三好一满意"专项自查活动，的汇报，由自查报告频道发布：

一、存在问题

1、思想认识不高

极少数医护人员思想还未统一或其对"三好一满意"活动开展理解度不高。主要表此刻参与活动不用心，在患者面前服务态度生硬，或是不认真书写病历等状况。

2、基础设施不够

医院基础设施和病人就诊流程还有待进一步改善。表此刻相对病人集中时期如早上，门诊挂号处还较拥挤和无序;输液患者上卫生间不方便等状况。

3、志愿者活动组织相对较弱，社会监督机制有待完善。

二、整改措施

1、继续加强医德医风教育，大力弘扬高尚医德，严肃行业纪律，努力做到"医德好"

医者德为先，良好的医德是和谐关系的前提。我院结合实际，利用各种形式加强学习和教育，把培养高尚的职业道德与提高业务水平放在同样的位置，赢得患者和社会的信任，使医德医风建设不断提高。

大力推行"合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费"工作规范，加强培训教育，转变我院医疗服务观念，建立以医德医风、服务质量、社会评价等为主要资料的绩效考核体系，做到少花钱、看好病，使群众真正感受到新医改带来的实惠。

规范开展医患沟通工作。努力提高医务人员的医患沟通潜力。充分利用我院在醒目位置设立的意见箱及意见薄，以便及时解决患者的困难。

坚持实事求是、客观公正的原则对全体职工进行医德医风考核，并与岗位聘用、评先评优、绩效工资等结合起来，坚决不搞形式主义。

2、继续改善服务态度，优化服务流程，不断提升服务水平，努力做到"服务好"

"服务好"是医疗卫生工作宗旨和作风的体现。医疗服务要坚持以人为本，牢固树立"病人第一、质量第一、服务第一"的理念，切实增强服务意识，改善服务态度，改善服务模式，优化服务流程，提升服务水平，努力为患者带给全程优质温馨的服务。

改善服务态度，继续坚持"以病人为中心"的服务理念。要求广大医务人员在提高服务质量的同时，对待每一位患者都要细心、耐心和真心。切实增强人文关怀意识，大力倡导人性化服务，处处体现人文关怀，努力带给温情的服务和技巧。

优化服务流程，方便群众看病就医。重点抓好医院收费、药房、门诊等窗口，从制订方便群众就医的业务流程、贴合病人需求的工作制度入手，采取综合措施，进一步优化服务流程，改善服务设施，美化服务环境，方便病人就医，缩短病人等候时间。加强医院信息化建设，向社会公开医药费用信息，努力提高收费公开透明度，使群众看病就医明白消费。

3、继续加强质量管理，规范诊疗行为，持续改善医疗质量，努力做到"质量好"

医疗质量和安全是医疗服务的核心，"三好一满意"活动中提出"质量好"，是认真抓好医疗质量安全各项制度落实，增强医疗质量安全职责意识。我院始终要以医疗质量为核心，切实加强医院内部管理和基础医疗质量管理，继续强化临床专科潜力建设和医务人员"三基三严"培训。为促进医护质量进一步提高，保障医疗安全，提高医护人员专业素质。

继续加强医疗技术和设备临床应用管理，保证医疗质量安全和患者权益。切实加强医疗技术临床应用管理，建立严格的医疗技术准入和管理制度。牢固树立医务人员正确的人生观和价值观，树立质量第一的意识，把主要精力放在学习业务、钻研技术上。

4、继续深入开展行风评议，用心主动理解社会监督，努力做到"群众满意"

"群众满意"是我们的最终目标，也是我们开展"三好一满意"活动的初（不作为乱作为问题自查报告）衷和目的。一是认真做好患者满意度调查，赢得患者满意。透过对门诊病人现场调查，关注患者感受，听取患者意见;对他们提出的意见或推荐，用心落实整改，切实促进医疗质量和服务水平的提高，赢得患者满意。各类报告。二是全面开展民主评议行风，让社会满意。依靠人民群众的有序监督、解决群众反映的突出问题、以实际成果取信于民的一项重要举措。透过扎实的工作，赢得群众的满意和认可，赢得社会的理解和支持。三是透过加强各种形式义诊义检活动的开展，走到群众中去，了解群众需要，帮忙群众解决实际问题，宣传医院，宣传医疗政策，提升整个医院的形象。

总之，要透过开展"三好一满意"活动，使我院医德医风明显改善，医疗质量稳步提升，服务水平不断提高，群众满意率不断上升，把我院的各项工作推向新的台阶，真正

使"三好一满意"落到实处，让群众得实惠。

三好满意自查报告(篇4)

根据市卫生局“三好一满意”活动工作方案总体要求，全面落实卫生部关于在全国卫生系统开展“三好一满意”活动通知精神，急诊科决定在全科开展“服务好、质量好、医德好、群众满意”的主题活动，特制定本活动。

一、工作目标

紧密结合深化医药卫生体制改革和创先争优活动，以人为本，以病人为中心，以人民群众满意为出发点和落脚点，着力提升医疗服务水平，持续改进医疗质量，大力弘扬高尚医德，加强行业作风建设，进一步解决医疗服务和行业作风中存在的突出问题，保障人民群众健康权益，推进医改顺利进行，促进社会和谐。

二、工作内容

(一)改善服务态度，优化服务流程，不断提升服务水平，努力做到“服务好”。

1、优化医院门急诊环境和流程

将改善人民群众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点，落实便民、利民措施，通过预约挂号、合理安排门急诊服务、简化门急诊和入、出院服务流程、逐步推行“先诊疗，后结算”模式、提供方便快捷的检查结果查询服务、推进同级医院部分检查检验结果互认等，积极探索、创新，有计划、有重点地推进各项改善医疗服务的措施，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，不断促进医疗服务水平的提高。

广泛开展便民门诊服务，开展双休日及节假日门诊，加强简易门诊，充实门诊力量，延长门诊时间。推广优质护理服务，病房开展优质护理服务，建立主管护士负责的小组责任制整体护理模式。开展整体化护理，合理调配护士人力，根据科室工作量实行弹性排班。实施护士岗位管理，建立护士绩效考核制度，考核结果与护理服务的质量、数量、技术难度和患者满意度相结合，多劳多得、优绩优酬。

2.加强“三基三严”培训

以医务人员能力素质建设为出发点，夯实医疗基本功，加强医疗法规、传染病、合理用药等基本理论的培训，继续开展教学查房、急救技能、体格检查等基本技能的训练，严肃学习考核纪律，增强医务人员法律意识，服务意识，规范医疗行为，使医疗质量持续改进。

3.健全“医疗纠纷投诉制度”

进一步完善“医疗纠纷接待流程”，认真落实医疗投诉处理办法，严格执行首诉负责制，及时化解医患矛盾，努力构建和谐医患关系。

(二)加强质量管理，规范诊疗行为，持续改进医疗质量，努力做到“质量好”。

1.落实医疗质量和医疗安全的核心制度

严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度，严格落实《病历书写基本规范》和《手术安全核对制度》，规范病历书写和手术安全核对工作，保障医疗质量和医疗安全。

2.健全医疗质量管理与控制体系

建立医疗质量三级质控小组工作制度，加强科室医疗质量管理。建立医疗不良事件报告和医疗安全隐患的主动报告制度。进一步完善科主任目标责任制度，对科室医疗质量考核方案进行细化、优化，持续改进医疗质量。

3.加强药品安全使用管理

认真落实临床路径、《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》、《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等规章、规范，开展抗菌药物临床应用专项检查，严格规范医师处方行为，促进合理检查、合理用药、合理治疗。完善药事管理领导组织，建立抗菌药物管理制度，明确责任。进一步加强处方点评力度，建立抗生素分级使用管理制度，开展抗生素药物培训，严格掌握适应症。建立临床药师制度，有明确的临床药师岗位职责和相应的临床药师工作与管理制度，明确其在医疗质量管理体系中的责任和任务并认真落实。建立健全毒、麻药等特殊药品的安全管理制度并认真落实。建立不良药品反应及时上报制度。

4、推进临床路径的管理工作

开展急诊常见病病种的临床路径，逐步使医疗管理向专业化、精细化发展，持续改进医疗质量，满足人民群众的就医需求。

5.加强院内感染管理

完善医院感染管理组织，制定并落实相关规章制度。贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范和指南，加强医疗器械的清洗、消毒、灭菌，开展医院感染监测、建立医院感染信息报告制度，做到出现问题及时发现、及时处理，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害。

(三)加强医德医风教育，大力弘扬高尚医德，严肃行业纪律，努力做到“医德好”。

1.继续加大医德医风教育力度

坚持以正面教育为主，继续培养和树立一批先进典型，加大对医德高尚、医术精湛、敬业奉献先进典型的宣传表彰力度，结合医疗卫生特点，深入开展宗旨意识、职业道德和纪律法制教育，引导广大医务人员树立良好的医德医风，增强爱民、便民、利民的自觉性，引导广大医务人员牢固树立“以病人为中心”的理念，自觉为群众健康服务。

2.制定完善医德医风制度规范

制定医务人员行为规范，签订医德医风责任书，完善服务承诺制度，强化各级干部的责任意识，进一步细化工作指标和考核标准，认真做好医德考评落实工作，加大对医疗违法违纪行为的.惩戒处罚力度，建立领导问责制度，形成有效的激励和约束机制。

3.坚决查处医药购销和医疗服务中的不正之风案件

严肃查处乱收费、收受或索要“红包”、收受回扣、商业贿赂等不良事件，充分发挥查处的警示作用。按照全市部署，开展收受医药回扣专项治理活动，完善制度建设，堵塞漏洞，注意杜绝不正之风产生的根源，净化医疗环境。

(四)深入开展行风评议，积极主动接受社会监督，努力做到“群众满意”。

1.针对不同的岗位设计患者满意度调查问卷，定期开展患者满意度调查和出院患者回访活动，征求意见和建议，有针对性地改进服务，使患者满意度逐步提升。

2.继续开展民主评议活动，以评促纠、注重整改。不定期召开社会行风监督员座谈会，了解社会上对医疗卫生服务的评价、存在的问题、不满意的问题，有针对性地进行整改，促进社会对急诊科评价的好转。

三、活动步骤和安排

按照阶段性与长期性相结合的原则，年活动总体分为学习宣传、查找问题、整改提高3个环节。

第一阶段：学习宣传环节。通过动员会、中层干部会等途径开展宣传工作让全科广大干部职工了解“三好一满意”活动的重要意义和目的，充分调动广大干部职工的积极性、参与性和创造性，努力营造各级重视、全员参与的浓厚宣传氛围。加大对医德高尚、医术精湛、敬业奉献先进典型的宣传力度，充分发挥示范带头作用。

第二阶段：组织实施及查科室和找问题环节。以实施教育为先导，以开展活动为，扎实推进“三好一满意”活动。，主动征询群众意见建议，找准群众对医疗服务中不方便、不放心、不满意的主要问题。

第三阶段：整改提高环节。根据查找出的突出问题，制定整改方案，提出整改措施，限定整改时限，落实整改责任，认真把整改措施落到实处。并将整改方案和整改情况要在一定范围内公开，充分听取群众意见，接受群众监督。在整改过程中，认真总结经验，积极探索规律，对现行的规章制度进行修订完善，不断提高医疗服务水平和医院管理水平。

四、具体要求

(一)加强领导，明确责任。成立开展“三好一满意”活动领导小组。组成如下

组长：

副组长：

(二)强化宣传，营造良好氛围。

加大宣传报道力度，充分利用宣传栏等多种形式，广泛宣传“三好一满意”活动的内容、目的、意义和取得的成效，及时宣传好的做法、经验和先进典型，为活动开展营造良好的氛围。

(三)加强监督检查，确保取得实效。

定期组织开展“三好一满意”活动进展情况的监督检查，将活动落实情况与绩效考核、干部职工考核相挂钩，充分调动员工参与活动的积极性。

三好满意自查报告(篇5)

按照市、区卫生局今年“医疗质量万里行”、“三好一满意”活动部署和安排，我院制定了相应的活动方案，并按方案组织实施各项活动内容的落实。现按“医疗质量万里行”、“三好一满意”活动督导检查标准对医院相关工作的自查情况汇报如下：

一、加强宣传教育，提高法律意识

1、“医疗质量万里行”、“三好一满意”活动学习宣传有专人负责，并制定了学习宣传计划。

2、在活动中由专门责任部门院办随时收集典型人物和事例，并及时进行宣传。

3、主要的宣传方式有医院网站、宣传栏、院内简报等。

4、建立了宣传工作的检查考核制度，并从网上下载卫生部组织编写的相关医学科普读物和宣教材料进行宣传学习。

5、医院严格按《医疗机构执业许可证》中执业范围开展诊疗活动，无超范围行医行为。

6、医务人员严格准入制度，未变更者不能上岗执业，职业是按执业范围行医，无超范围执业情况。

7、医院认真落实医疗广告的审批程序，严谨违规发布医疗广告行为。

8、医院经常利用全院职工大会、医务人员例会、门诊全体人员例会、入职岗前培训、法律法规培训等多种形式进行医德医风、劳动纪律、法律法规和优质服务等教育，提高了全体员工的遵法守法、弘扬高尚医德、自觉抵制商业贿赂的自觉性。

9、廉政风险防范管理有领导、有制度、有计划、有检查，而且此项工作奖惩兑现，赏罚严明。

10、医院下发有行业作风管理文件，建立有抵制商业贿赂的管理机制，今年医院为发现收受“回扣”、“红包”、商业贿赂等现象。

二、落实规章制度、确保医疗安全

1、医院制定有各项医疗核心制度，并能将其贯彻落实在日常医疗工作中，确保医疗质量和医疗安全。

2、积极组织实施临床路径工作，争取今年建立1-3个临床路径管理。

三、强化服务意识，提高其满意度

1、制订了医院志愿者服务工作开展计划，积极组织志愿者开展活动。

2、建立了预约门诊工作制度和管理规范，正在完善预约门诊的工作机制。

3、能够提供电话预约、网络预约、现场预约等多种形式的复诊预约服务。

4、制定推进“先诊疗、后结算”服务的工作计划，并建立有“先诊疗、后结算”服务工作的管理制度和工作机制，一实施“先诊疗、后结算”服务，并运行良好。

5、医院有方便患者就医的门诊就诊流程，而且有诸多便民措施，如：全程导医服务、帮助引导、缴费取药、搀扶病人等。

6、医院早已实行无假日医院，节假日、双休日门诊，病房各科正常接诊。

7、患者出院时有专人送入、送出病房，出院时能及时给病人便利出院和结算费用。

四、落实安全措施，实施院务公开

1、制定有重大医疗过失行为和医疗事故报告制度并按制度执行多年。

2、制定有重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，并对全院员工进行过培训。

3、医院制定有查对制度、医嘱制度、手术分级管理制度等制度，在各项检查、治疗过程中认真检查和确认病人身份，采取了手术安全检查和手术风险平复等措施以保证医疗安全。

4、成立了“院务公开领导小组”，健全了院务公开制度，院务公开途径有：院内公示栏、医院网站、职工代表会、文件、触摸查询机等。按上级部门要求公开相关内容。

5、医院无急诊科、重症医学科、新生儿病室、血液透析室、输血科、医学美容科。

五、加强技术管理，完善管理制度

1、医院制定有医疗技术临床应用管理相关制度，并对本院已经开展的医疗技术进行全面梳理，目前医院开展的技术项目均是比较成熟的。

2、医院制定有手术分级管理制度，并对手术医师进行手术准入管理。

六、加强药事管理，推进合理用药

1、医院设立有药事管理委员会，并定期召开例会研究临床用药管理工作。

2、医院成立了抗菌药物专项整治工作领导小组，医院院长为组长，是第一责任人。

3、制定有抗菌药物临床应用指导原则实施细则，定期抽查门诊处方、住院病历检查抗菌药物应用情况，并将统计分析资料上报卫生局。

4、医院有基本药物供应目录，其中抗菌药物品种数经过认真梳理，符合市、区卫生局的控制指标。

5、医院认真开展处方点评工作，认真落实抗菌药物临床应用管理指标，从6月份统计数据上，我院门诊和住院病人及手术病人清洁切口抗菌药物使用率基本接近市、区卫生局要求的控制指标。

6、药学专业技术人员大于医院卫生专业技术任官总数的8%。

7、毒、麻、精药品能严格按国家有关规定和医院相关制度管理。

七、加强护理管理，开展优质服务

1、医院已启动优质护理服务活动，已制定相应工作计划，采取切实可行的工作措施，扎实有效地开展优质护理服务工作。

2、医院护理管理组织体系健全，院级领导会议中定期研究和解决护理工作的问题。

3、医院护理工作有发展规划和年度工作计划，并能逐项实施。

4、医院护理方面的规章制度健全，各类疾病的护理常规、技术操作规程，临床护理服务规范、标准、完善。

5、护理部能够按照临床护理工作量配备全院临床科室护士，人员配备合理。

6、制定全年护士培训计划，并按计划进行培训，上半年全院护士培训2次。

7、医院每月进行病人满意度调查，并将病人提出的意见和建议及时反馈院领导和相关部门安妥解决。

8、有护理不良事件报告制度，如出现护理不良事件能及时进行分析并改进。

9、病房实行责任制护理，护士长及各岗位护士分工明确，责任护士能掌握所分管病人的情况。

10、医院病房有保障患者安全的制度和措施，各种标识清晰，符合要求。

11、护士长能对护士的工作数量、质量、技术难度和患者满意度进行绩效考核，考核结果奖惩兑现。

八、加强院感管理、防止交叉感染

1、医院有医院感染相关制度，并不断完善和修正。

2、医院设置有医院感染管理委员会，医院有年度工作计划和总结。

3、医院开展医院感染监测，并根据监测发现问题制定有效的改进措施。

4、医院感染管理知识培训有工作计划，实施记录和总结。20xx年上半年已全员培训3次。

5、医院手术器械，用品的清晰、灭菌、包装等过程符合医院感染管理规范。

九、重视生物安全，全面质量控制

1、医院设有生物安全委员会，医院院长为主任委员，是第一责任人，委员会成员职责明确，各负其责。

2、医院建立了相应的生物安全管理制度，并认真贯彻执行。

3、医院建立并维持风险评估和风险控制程序，医院了废弃物处理符合相应法律法规规定。

4、医院根据风险评估结果配备了相应的防护设备和用品，如手套、防护服、口罩、帽子等，并根据实验活动的生物安全需要配备了防火和生物安全设备。

5、建立有实验室人员的档案管理，实验室人员定期进行健康体检，经常开展内部业务培训严格实行考核合格上岗制度。

十、重视放射管理，防护工作到位

1、医院放射设备和人员资质符合有关规定。

2、医院建立放射防护组织机构，制定有相应的管理制度。

3、医院配备了院、科两级放射防护管理人员，负责放射诊疗工作的质量保证和安全防护，制定有放射及时应急处理预案。

4、有放射防护培训记录和健康档案，进行了放射工作人员个人剂量监测。

5、医院配备并合理使用放射防护设备。

十一、加强安全生产，做好后勤保障

1、医院有安全管理委员会，制定有安全生产责任制并认真贯彻执行。

2、医院废弃物处理重点管理，符合相关规定。

3、医院分管领导和安全管理部门定期对安全生产工作进行检查，促进整改。

4、建立有各类安全应急预案，并组织了一次应急预案演练，另外，上半年医院进行了全员安全培训1次。

5、医院有安全保卫部门，专门负责医院的安保工作。

6、消防设施、设备配置齐全，使用有效，有专人负责维护和管理，消防安全警示标志、消防标识醒目，防火疏散通道通畅，有疏散指示标志。

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