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质控方案【篇1】

一、目的通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。

二、目标：

逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。

通过全面质量管理，使我院医疗质量达到国家二级甲等中医院水平。

三、健全质量管理及考核组织

1、成立院科两级质量管理组织医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医务科、护理部、医疗质控办及主要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防止与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。

各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。

2、健全*质量监督考核体系成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组*质量监督、考核体系。

3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。分别负责相关事务和管理工作。

四、健全规章制度：

1、逗硬执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。

2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：

⑴病历书写制度及规范⑵危急重症抢救制度及首诊责任制⑶*医师负责制及查房制度⑷术前讨论及手术审批制度⑸医嘱制度⑹会诊制度⑺值班及交班制度⑻危重、疑难病例及死亡病例讨论制度⑼医疗缺陷登记及过失（纠纷）报告制度⑽传染病登记及报告制度⑾业务学习制度⑿查对制度等

3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例（理）讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。

4、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。

五、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。

1、实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定的范围执业。

2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。

3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。

4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。

5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。

6、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。

7、建立医务人员医疗技术缺陷档案。

六、建立完整的医疗质量管理监测体系。

1、分级管理及考核：

（1）、各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。

（2）、职能部门药定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。

（3）、分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。

（4）、院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。

（5）各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。

2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。

3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。

（1）、科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月有医疗质控办上报业务工作月报表和科室当月的质控工作总结。

（2）、医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表，进行交叉评价，经职能部门汇总分析，在临床、医技等科室主任联系会上通报。

（3）、医务科、护理部、质控办、信息科、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈。科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。

（4）、医疗质量管理委员会应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。

七、建立医疗质量管理奖励基金。

制订医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣。医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。

质控方案【篇2】

1、严格执行消毒隔离制度，尤其是医院改建期间，定期检查医护人员执行无菌技术和消毒隔离技术情况，监督检查科室清洁卫生工作情况。

2、组织科室护士学习医院感染管理质量评价标准，严格执行手卫生，预防院内感染的发生，使每位护士掌握职业暴露的处理程序。

3、培养护士良好的习惯凡是液体、棉枝、茂康碘开包或开瓶后及时填写使用日期，同时经常督促和检查，加大执行力度。

4、每星期检查一次紫外线登记、含氯消毒剂监测登记和医疗垃圾放置的情况发现问题及时修正。

护理文书：

存在问题：医嘱单：一份临嘱缺页码。

护理记录单：首次护理记录单缺项。一份护理记录不全善。住院须知缺项。大交班本：一班未签名。整改措施：

1、针对存在问题组织学习护理文书书写规范，加强检查发现及时修正。

2、督促医生在开医嘱及时填写页码。

3、经常查看交班本，发现问题及时改正。特一级护理、基础护理质控检查情况

病人护理存在问题：输液速度与输液卡不符。27床、5床翻身卡填写不全

考核存在问题：病情观察无针对性：脑损伤病人无观察病人瞳孔变化及呼吸道情况，对病人异常化验、检查欠熟悉。整改措施：

1、落实基础护理三级质控检查：即责任护士— ……此处隐藏10799个字……成基本治疗护理，没有为病人做耐心细致的健康指导。

整改措施：

1、在护士长例会上反馈检查结果，将明显存在问题以书面反馈单形式详细反馈给科护士长，科室制定具体整改措施上交护理部。

2、护理部加强对整改措施落实效果的监督。

3、加强护理管理，提高护士长管理水平

1）举办一期院内护士长管理学习班，主要是护理质量控制，更新管理理念、管理技巧及护理服务中人文精神的培养，当今社会人群对护理的服务需求,新的一年护理工作展望以及护士长感情沟通交流等。

2）继续实行护理质量二级管理体系，尤其是需开发提高护士长发现问题，解决问题的能力，同时又要发挥科室质控小组的质管作用，明确各自的质控点，增强全员参与质量管理的意识，提高护理质量。指导护士长从实际出发，提高工作质量及工作效率。

4、进一步规范护理文书书写，从细节上抓起，加强对每份护理文书采取质控员—护士长—护理部终末质控的三级考评制度，定期进行护理记录缺陷分析与改进，增加出院病历的缺陷扣分权重，强调不合格的护理文书不归档。年终进行护理文书评比。

5、更新专业理论知识，提高专科护理技术水平。随着护理水平与医疗技术发展不平衡的现状，各科室护士长组织学习专科知识。护理部组织护理查房及护理会诊讨论等形式更新知识和技能。同时，加强责护的责任心，增加护士对病情的了解和掌握。

以上是我们对这次检查发现的问题制定的整改措施，其他方面我们还要认真的自查，及时纠正不规范行为，不断提高护理质量，达到三级医院规定的标准。

质控方案【篇3】

医院是各种病人集中的地方，也是院内感染高发区，预防院内感染的关键是做好消毒隔离工作。因此，我院对临床科室加强消毒隔离管理，对存在的问题及时纠正，减少了院内感染发生的机会，保障病人的生命安全。

1存在问题

1.1医疗垃圾收集封口不规范，未贴封条。注射器垃圾桶内有针头。

1.2消毒物品未完全浸入消毒液中，未达到消毒目的。

1.3个别科室止血带未做到一用一消毒。

1.4灭菌棉球、敷料不能做到在有效期内用完。

1.5个别科室器械杯、持物钳清洗不干净，有锈迹或血迹，包布也没有做到一用一清洗。

1.6洗手后无擦手的设施，拖布无标识或挂错位置。

2对策

2.1首先根据卫生部颁布的《医院感染管理办法》《医院消毒隔离制度》《医疗废物管理》《消毒技术规范》等文件要求，重新制定并完善《医院消毒隔离制度》《医院感染管理制度》并严格执行。

2.2感染部门和护理部组织医护人员进行医院消毒隔离制度，医院感染管理制度；清洗消毒灭菌等相关知识的学习和培训，同时加强对医护人员各项操作的检查，指导以及考核，使全体医护人员从思想上提高认识，引起高度重视。

2.3规范使用医疗废物封标识并规范管路；统一全院的3M胶贴使用方法；统一拖布消毒桶的标识，拖布分类标识，统一悬挂；增加洗手设施，医院购进速干手消毒剂等措施，减少交叉感染的机会。

2.4重复使用的器械按照医院消毒供应中心管理规范及清洗消毒及灭菌技术操作规范要求；由供应中心统一回收，统一发放，器械清洗，包装完全按照消毒供应中心的执行标准执行，从物品的回收到分类――清洗――消毒――包装――灭菌，每一个环节都严格把关，每锅次的灭菌物品全部在生物监测合格后发放到临床，保证灭菌合格率达100%。

2.5科室根据输液病人床数配置足够的止血带，做到一人一用一消毒；科室护士长或质控小组长定期检查，保证质量。

2.6针对临床科室棉球、敷料过期等问题，我院消毒供应中心在院领导的大力支持下购进塑封机，消毒供应中心根据临床科室不同需求，将棉球、敷料、棉垫等塑封成小包装供应临床使用。

通过以上各项措施的落实，使医院消毒隔离工作做到的扎实有效，减少医院感染的发生，保证了病人的生命安全.

质控方案【篇4】

摘要：目的：研究分析病房内消毒隔离重点环节护理质量管理控制策略。

方法：我院于2012年设立护理质量控制消毒隔离组，对我院的35个病区重点环节进行分析，圈定重点环节，并对工作重点进行监督管理，并检查其中存在的问题。

结果：对所选取的35个病区进行4次质量控制检查后，其中可以看出，在护理工作中，护理人员实际操作方法出现问题20例；针对病区个性化特点而实施消毒隔离工作中出现问题10例；消毒隔离制度掌握不完善3例；护理工作中，科学合理管理体系建立不完善2例。其中护理人员的实际操作方法问题是最主要实施病房内消毒隔离工作的原因。

结论：确定病房消毒工作的重点环节，并对重点环节进行有效的管理，增强护理人员的消毒隔离意识，贯彻落实消毒隔离措施。

关键词：消毒隔离重点环节控制策略

【中图分类号】R-1【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）09-0505-01

在整个医院护理工作中，医院控制感染工作贯穿到护理工作的方方面面。因此，对医院质量以及护理水平做好必要的监控工作，尤其是针对工作重点进行重点控制，实施落实各种院内感染控制措施，提高医院防治感染水平，具有相当重要的意义。

1对象与方法

2012年我院医院护理质量控制小组，随机检查4次我院的35个病区的消毒隔离护理质量，并确定病区消毒隔离工作中的重点环节，并对其进行质量控制管理。按照相关学者研究设立重点环节的质量控制方法。重点环节工作包括：①建立科学合理的管理体系（重点环节的基础性工作）：完善感染监控护理体系，落实分级管理以及岗位制度；②完善的消毒隔离制度（重点环节工作的重要保障）：医护人员应该掌握护理人员消毒隔离规章制度；③护理人员实际的操作方法（重点环节工作的主要载体）：做好手术操作器械以及用物的消毒工作，护理人员严格按照相关手术操作流程实施手术治疗，同时注意管理好医疗垃圾、病区、换药室以及治疗室环境；④针对病区的个性特点而确定消毒隔离工作的重点（重点环节的关键因素）：重点管理老年慢性病科、消化科、呼吸科、儿科、妇产科以及急诊科。⑤具有共性的关键性工作：针对突发事件准备应急预案。

2结果

对所选取的35个病区进行4次质量控制检查后，其中可以看出，在护理工作中，护理人员实际操作方法出现问题20例；针对病区个性化特点而实施消毒隔离工作中出现问题10例；消毒隔离制度掌握不完善3例；护理工作中，科学合理管理体系建立不完善2例。

3对策

3.1加强医护人员的质量控制意识，制定消毒隔离考核标准。给予医院护理人员进行必要的知识培训，同时结合当前临床治疗的实际情况以及医院感染监控动态，使用相关医院感染监控的法律法规以及相关措施，规定具体护理人员考核的相关内容，规范护理人员的具体操作行为，增强患者对医院感染方面知识的了解，强化护理人员的法律意识。做好医院感染规范化管理的关键在于完善并贯彻落实各项规章制度，相关护理部门以及质控小组应从医护人员、病区环境、医疗物品、患者用品、生物检测以及消毒等方面，制定一套完善的考核标准，保证护理人员在相关制度的规范要求下从事活动，并对患者进行定期的考核以及量化评分，针对其中存在的问题及时改进，完善消毒隔离工作[1]。

3.2强化消毒隔离质量控制执行环节管理。在护理工作的各项规章制度中，护理人员为其执行者。消毒隔离质量控制小组根据消毒隔离的考核标准对患者实施定期检查，对其中方方面面进行检查，在进行检查时，要求病区护士长必须在场，并进行当场评分，告知护士长其中存在的问题，督促其实施有效的措施及时改进[2]。同时重点对消毒隔离中的某项工作内容进行检查，随机检查患者的病区环境、器械消毒等方面的情况。实施检查的目的在于实施教育、督导，不增强护理人员的消毒隔离意识，提高消毒隔离自觉性。对于共存性问题，统一进行整改[3]。

管路的管理：分析病房中极易出现管路感染的因素。安置导尿管可对膀胱黏膜起到刺激作用，严重者会导致患者黏膜受到损伤，导尿设置时，可能导致病原菌进入到膀胱中，而出现上行感染，导尿管留置时间越长则感染机率越高。严格掌握实施导尿的适应症以及技术，选择的导尿管应粗细适中，减少留置时间，给予患者无菌操作，且每天对尿道口进行擦洗或冲洗，清除尿道中分泌物[4]。

医疗垃圾管理：由专人负责，医护人员严格按照相关工作条例，在手术结束后，对一次性医疗器具进行彻底的消毒以及回收。质控小组随机或定期对组织进行检查，将检查结果告知护士长。医院的垃圾可分为医疗垃圾以及生活垃圾，垃圾清理人员应做到每天垃圾，对于毁形的医疗器具，可由上级主管部门指定单位进行集中式的回收以及处理。

3.3完善质量控制体系，并建立监控网络。设立一个完善的感染管理护理指挥系统三级监控网络，一级管理人员为监测员，二级管理为部分护士长所组成的消毒隔离质控小组，三级管理为护理部。根据一二级得出的数据制定切实可行的护理规章制度。二级管理消毒隔离质控小组，根据消毒隔离考核的标准，对护理工作进行定期考核审查，分析质检结果，找出其中存在的原因以及相关因素，制定一整套完善的整改措施。给予监测员必要的培训，有利于监测员对质控相关内容有所了解，掌握质控标准，准确分析质控，主动管理护理工作。三级监控网络的建立，有效保证消毒隔离质控工作的完善以及落实贯彻。

3.4做好质量质控反馈。利用消毒隔离护理质量控制监测数据，掌握护理工作的动态，且质控小组在进行质检工作中，将其中存在的问题反馈给科室，并提出相应的整改建议，告知科室。及时有效反馈其中存在的问题，并采取有针对性的措施进行改进。

参考文献

[1]刘桂芬，杨捷.病房内消毒隔离重点环节护理质量管理控制问题及对策[J].中国药业，2012，21（z2）：195-196

[2]张霞，景秋玲，郑威伟.浅谈消毒供应中心重点环节的质量管理[J].光明中医，2009，52（11）：558-559

[3]陈雯妮，杨艳芳.加强护理管理有效控制医院感染[J].全科护理，2013，64（11）：557-558

[4]赵高云，贺胜梅.护理部、感染办联合考评消毒隔离工作质量在护理质量持续改进中的作用[J].吉林医学，2011，61（2）：542-543

质控方案【篇5】

1手术室消毒隔离潜在的问题

1.1人员的培训问题

我院为山东医科大学附属三级甲等教学医院,进入手术室的人员有各大中专院校医学系、护理系实习、见习学生,各外科专业进修生、研究生、医疗器械公司人员、卫生员以及新上岗的医护人员。人员结构复杂,各科轮转较快,给入科培训带来困难,进入手术室后出现无菌意识薄弱、操作违规等问题。

1.2器械清洗、包装存在的问题

1.2.1器械清洗不规范导致灭菌失败。器械清洁剂选择和使用不规范;器械处理不彻底;存在着重视消毒忽视清洗的现象。

1.2.2厂家器械包装不符合要求。医疗器械公司的器械盒尺寸较大,器械数量多,重量超出器械消毒灭菌标准的要求。

1.3消毒液使用问题

消毒液有效浓度和使用时间掌握不准确;消毒液监测、记录不到位;不重视消毒液对人及环境的污染;自身防护意识差。

1.4环境问题

手术室限制区域人员流动频繁,存在互串手术间现象;连台手术之间相隔时间较短,环境处理不到位;手术室卫生清洁不规范、不彻底、墙壁清洁不够重视;净化手术室空气过滤装置更换、维护不及时;滥用空气化学消毒剂;物品表面污染后消毒处理不够重视等问题。

1.5手消毒问题

对手的清洗、消毒只求速度,不求质量,达不到洗手标准要求,存在着对手消毒重视程度不够,甚至个别医生洗手标准掌握不到位。

1.6医疗废物管理问题

医疗废物的分类不规范,玻璃安瓿等损伤性废物与感染性废物混放;医疗废物袋内有血性液体;医疗废物的包装不规范;医疗废物的交接落实不到位。

2应对措施

2.1手术室人员的管理

手术室消毒隔离工作制度及要求是手术室入科教育内容之一。手术室应与医院教育处、护理部等部门联合,加强对各级人员的教学管理,将手术室入科教育内容安排在新职工、大中专实习生、进修人员入院理论培训中。根据培训对象和目的,分期分批组织不同人员进行消毒隔离及感染控制知识的培训,使其充分认识到手术室消毒隔离工作的重要性,提高控制医院感染的意识,认真学习手术室各项规章制度和操作规程,培训结束经考核合格后方可进入手术室工作。

2.2规范器械的清洗和包装

手术器械的规范清洗是消毒成功的重要保证,因此,器械的规范清洗越来越被医务人员重视。规范的器械清洗不仅能延长器械使用寿命,更重要的是灭菌成功的保证。器械包装技术达到闭合完好性要求,控制器械包的大小和重量。器械的包装材料应选用符合GB/T19633的要求。

2.3正确使用消毒液

清洗后的器械、器具和物品应进行消毒处理,常用消毒液有75%乙醇、酸性氧化电位水或取得国务院卫生行政部门卫生许可批准的消毒药械进行消毒。严格掌握消毒液的有效浓度和作用时间,并做到每人每次使用监测有效浓度并记录。

2.4环境的管理

2.4.1加强手术室卫生清洁工作

手术室一切卫生清洁工作必须采用湿式打扫,并且要在净化系统运行中进行。手术间内所有物品均应每次术后认真擦拭,血液、分泌物污染处用消毒液处理。连台手术地面不能有垃圾、有线头和污染物,手术床用床单沾消毒液擦净,与上一台手术结束间隔20分钟后进行第二台手术。走廊、辅助间、办公室等每天湿式擦拖两遍。手术部每周彻底大扫除1次,每月进行空气、物体表面、手术人员手、无菌物品等灭菌培养,并将结果备案。

特殊感染手术须严格按照规范要求进行消毒处理,封闭手术间3天,各项培养合格后方可开启使用。

2.4.2限制人员流动

监测证明,手术开始前细菌降落量最大,结束又出现一个峰值。说明在手术开始时人员流动大,安置体位、消毒、铺单等操作多是导致手术间空气变化的主要原因。因此,加强手术室门卫的管理,根据手术的需求,控制进入手术室手术人员及参观人员的数量是非常必要的。进入手术室的人员,按要求更换衣裤,帽子应将头发全部遮盖,口罩应盖住整个口鼻部,操作中要严格执行无菌技术操作。控制参观人员数量,每台手术要少于3人。参观人员服装颜色应与手术人员区分,以便于管理。杜绝参观人员互传手术间,尤其是不允许从污染手术间进入无菌手术间。

手术间的巡回护士工作要有预见性,在手术前做好充分的物品准备,减少进出手术间的次数。巡回护士要严格监督手术人员的无菌操作及参观人员的行动。

2.4.3净化设备管理――与工程部、技术员、物业人员合作进行

净化空调使用时间:术前1小时开启,术后待卫生处置结束人员全部撤离后0.5小时关闭。根据手术室各项监测结果高效过滤器12～24个月更换1次,每6个月检修1次;中效过滤器每6个月～12个月更换1次;初效过滤器3个月～6个月更换一次。回风口过滤网每周清洗1次,1～2个月更换1次。

2.5掌握正确的洗手、手消毒方法

认真执行医务人员手卫生规范,接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物及污染的器械时要做好标准预防。熟练掌握六部洗手法及洗手时机,无菌操作前、在接触患者前后、接触两个患者之间、脱手套后,均要按照六部洗手法洗手。进行有创无菌操作时,应按外科洗手程序洗手和手消毒,严格遵守无菌技术操作规程。

2.6加强医疗废物管理

手术室的医疗废物是医院医疗废物的主要来源,严格医疗废物管理是预防传染病和交叉感染的主要手段之一。手术后医疗废物应分类放入容器内,标识清楚。医疗废物袋应装至三分之二处封口保存,废物袋内不能有液体,必要时应该采用双层废物袋包装。锐利废物应放入锐器盒内封存。医疗废物应专人管理,操作时做好标准预防,防护用具用后消毒处理。加强医务人员及专职管理人员的职业防护的学习和培训,提高自我防护意识。医疗废物严格交接,如实登记,防止出现记录不真实现象。文字记录保存3年。

2.7加强消毒隔离质量控制管理

建立消毒隔离质控小组,有护士长、质控组长、质控员等人员组成,每周质控与随时质控相结合,加强手术室消毒隔离工作的管理。对质控中发现的问题及时进行记录、分析、反馈、落实改进措施,以达到手术室消毒隔离工作质量持续改进的目的。

质控方案【篇6】

1、第三章患者安全

2、第四章医疗质量管理与持续改进

第二十节医院感染管理与持续质量改进18项，其中核心条款4项。

每个科室抽考2人六步洗手法，计算洗手正确率;查看2名医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，计算手卫生依从性。检查资料：

医院感染、耐药菌病例登记本，院感相关知识学习培训记录，医院感染管理小组活动记录，院感质量自查及持续改进记录，本科室重点环节、重点人群与高危因素的清单、各种消毒、灭菌效果监测结果登记，紫外线灯或动态空气消毒机维护保养及累计时间等记录，医疗废物交接登记本。检查制度：

包括科室医院感染预防与控制、医院感染病例监测与报告、医院感染暴发流行报告与处置、消毒隔离等。现场检查：

手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况，科室布局流程，对高危患者有无保护性隔离措施;医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况，病区监控医师、监控护士配备及岗位职责履行情况，

医院感染病例监测及报告情况，重点部位医院感染防控措施落实情况，医疗废物分类收集处置情况，

Ⅰ类手术切口抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等。随机询问

监控医师、护士等医院感染工作小组人员岗位职责;

随机询问医护人员：医院感染核心制度、医院感染诊断标准、本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、医院感染及暴发流行上报时限及程序、耐药菌防控、重点部位医院感染防控、

医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。

检查现病历：

查阅运行病历5份，了解医院感染调查表填写、Ⅰ类手术切口抗菌药物使用、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等情况。追踪检查

医院感染监测指标体系：选取医院感染病例(没有感染病例可模拟)→追查科室相关登记与上报程序记录→询问管床医师相关知识→了解是否掌握医院感染诊断标准、报告程序、时限→医院感染管理科核实指导记录→核实医院感染汇总数据准确性→医院有无相应的制度和报告流程→主管部门监管记录→与医疗质量挂钩资料。

医院感染暴发流行处置：选取医院感染病例(没有感染病例可模拟)→追查科室相关登记与上报记录→询问管床医师相关知识→了解医师是否掌握医院感染暴发.

质控方案【篇7】

为有效预防和控制医院感染、提高医疗质量，我们于20xx年3～8月份先后对所属感染质控片儿内和我区的一、二级医院、妇幼保健院、卫生院等10家医疗机构进行医院感染质控检查。现将检查中发现的消毒隔离与灭菌工作方面存在的问题介绍如下。

1存在问题

1.1消毒灭菌效果监测不完善

（1）压力蒸汽灭菌器工艺监测记录不全面，化学监测未能做到每包监测，生物监测只有3家单位是每月1次，6家单位为半年1次，1家单位为1年1次。

（2）紫外线消毒监测记录不全，消毒时间过长。

（3）对于戊二醛的监测，有4家单位没有进行化学监测，亦没有监测戊二醛的专用化学指示卡。

1.2无菌物品管理有缺陷

（1）无菌包包皮不合格，3家单位有焦包现象，有的包皮有破损，甚至有的手术器械包双层包皮出现贯通伤，完全失去了屏障保护作用，却未引起工作人员足够的重视而仍被使用，埋下了医疗安全隐患。

（2）个别的无菌物品无灭菌标识。

（3）有的塑封灭菌物品无灭菌日期。

（4）无菌容器使用后无打开日期与时间。

（5）有2家单位灭菌有效期为7天的物品天数算错，实际变成了8天。

1.3医疗器械清洗不彻底多数医院都是人工清洗手术器械，且未使用多酶洗液，由于清洗人员不固定、不专业，时有器械清洗不彻底的情况出现，器械上出现血渍或锈渍，从而影响了消毒灭菌效果。

1.4有的医院口腔科牙钻数量不足不能保证一人一钻一灭菌的要求。

1.5环境卫生差个别医院手术室、产房内的空调扇叶、墙壁上有尘土，一次性无菌物品的存放柜内有尘土，这些均不符合医院感染控制规定的要求。

1.6医疗垃圾与生活垃圾有混放现象锐器盒的使用尚未普及。

1.7医务人员手卫生意识相对薄弱洗手依从性较低。

2对策

2.1加大医院感染控制知识的培训力度一方面，加强全体医务人员医院感染知识的培训，提高医护人员的感染控制意识，加强责任心。另一方面，更要使医院感染管理人员跟上卫生工作发展的步伐，不断地学习，更新观念，提高自身的专业素质和管理水平，要有对临床科室的消毒、隔离、灭菌等医院感染控制工作进行指导和监督的能力，加大监督检查力度，使基层医院的感染控制工作在不断的培训和监测中得到全面提高。

2.2严格执行规章制度严格执行消毒隔离和无菌技术操作规程等各项规章制度，是预防医院感染的最重要措施之一，贯穿在各项诊疗护理工作过程中。每一个医护人员都应从预防医院感染、保证病人健康出发，严格执行各项制度。同时加强管理，加大监督检查力度，对于发现的问题及时反馈，分析原因，提出整改措施，将质量与绩效挂钩，利用经济手段协同管理。

2.3加快医院消毒中心供应室的建设医院领导应提高对医院感染控制工作的重视，从人力、物力、设备等方面给予必要的投入。加快中心供应室的建设，为供应室配备必要的清洗、消毒设备，最好将各科室所有的污物、器械集中到中心供应室由专业人员进行清洗-消毒-灭菌，既提高了功效、保证了工作质量，又加强了医院的物质管理，可有效提高医院感染管理水平［1］。

2.4开展医院感染的监测工作医院感染监测的目的是通过监测取得第一手资料，分析医院感染的原因，发现薄弱环节，为采取有效措施提供依据，并通过监测来评价各种措施的效果。监测的主要内容包括：环境污染监测、灭菌效果监测、消毒污染检测、重点部门的监测、清洁卫生工作监测、规章制度执行监测等等。应把监测工作作为常规工作，定期、定点、定项目的进行。

质控方案【篇8】

关于村镇妇女两癌检查质控的工作方案

农村妇女“两癌”检查质控工作是提高农村妇女“两癌”检查质量，减少误诊、漏诊不可缺少的一项重要工作，为进一步加强质控管理，规范质控程序，现根据《2014年省农村妇女“两癌”检查项目管理方案》的要求和市卫生局相关要求，制订本方案。

一、组织管理

1、质控完成单位

（1）市重大妇幼卫生项目技术领导小组负责全市农村妇女“两癌”检查质控工作。

（2）各镇重大妇幼卫生项目技术领导小组负责本镇农村妇女“两癌”检查的现场质量控制工作。

各级技术指导小组实施质量考核和复核会诊制度，避免误诊、漏诊。

2、质控活动要求

市级每年不少于2次，对检查质量进行通报并提出改进措施，质控覆盖率达到50%以上，2013年覆盖率达100%。

初查单位一周一次。接受市、市卫生局组织的质控检查。

二、项目任务要求

1、任务完成率达100%。

2、阴道镜检查、组织病理学检查、乳腺B超和钼钯检查人数比例应符合项目要求，国家规定阴道镜检查人数占宫颈癌脱落细胞学检查人数的比例为10%，组织病理学检查人数占阴道镜检查人数的50%，乳腺B超占手诊人数的比例为100%，乳腺钼钯检查人数占乳腺彩色B超人数的比例为2%。

3、制订两癌检查质控制度，落实各个环节质控责任人及工作职责。

4、培训工作要求。两癌检查人员培训覆盖率达95%以上，专业人员知识知晓率达95%以上，服务对象“两癌”防治知识知晓率达70%以上。服务对象的满意度达90%以上。

三、质控标准及方法

（一）宫颈癌检查质控

1、质控制度

建立质控小组，质控制度健全，实施质量考核和复核会诊制度，避免误诊、漏诊。

2、人员培训

（1）临床检查及辅助检查的各项操作符合临床检查及辅助检查的操作规程。

（2）用于检查的仪器和设备应符合相关仪器设备的标准和要求，符合临床检查及辅助检查的操作规程，定期检查校验相关技术指导和参数，以保证检查质量。

（3）严格按照项目方案进行宫颈癌、乳腺癌检查和结果填写，完成各类检查表格中的每项内容。

3、妇科质控

（1）检查现场的消毒隔离状况，观察所有检查人员的操作程序及卡册填写情况，现场复核5-10%的检查妇女，诊断结果符合率达到80%。

（2）基本设备和条件：温馨、保护隐私、整洁。

（3）妇科检查室：妇科检查床、妇科检查灯、一次性用品等。

（4）观察操作重点：宫颈脱落细胞的取材、涂片规范，使用专用刮板或刷、标准载玻片等。

4、数据质控

（1）工作实施现场完成各种表（册）、薄的初步审核，以保证基本信息的完整性和准确性。

（2）随机抽取上月3-5%各类表册、薄进行检查及复核，错漏项应小于5%，完整率达95%以上。

5、宫颈细胞学检查质控

阳性涂片按20%抽查，阴性涂片按5%—10%抽查，抽取涂片全部由专家复核，涂片合格率达90%以上。

方法：现场或实验室（满意标本的要求、重复取样时间）

（1）实验室巴氏检查阅片的'质控：定期组织高年资医师抽取初筛人员阅片总数的10%的涂片进行复检，检查涂片的筛查结果，以减少假阴性，假阳性，并记录核查结果。

实验室异常涂片的检出率

（2）运输的质控：所有的标本尽早送至检查单位，并建立完善的接收、发送和运输手续，由专人准确记录接收、发送的数量和运输情况，接收时应根据标本的标识核对标本和申请报告单是否完全一致，并记录检查结果扣核对情况。

（3）子宫颈癌筛查方法的评价（阳性率、灵敏度、特异度）

6、阴道镜，组织病理学检查的质控

（1）阴道镜检查质控：分别抽查10%结果为正常的报告和5%的结果为异常的报告，由专家进行复核，报告结果符合率应达到95%（阴道镜检查的流程、阴道镜图像评估、阴道镜检查记录）

（2）组织病理学检查的质控：抽查10%的病理切片，由专家进行复核，诊断结果符合率应达90%。

7、可疑病例追访的质控

对检查中发现的可疑或异常，确诊病例进行追踪随访，追访率达到95%。

质控方法：查看资料、现场电话随访。

（二）乳腺癌检查

1、质控制度：健全，实施质量考核和复核会诊制度，避免误诊、漏诊。

2、人员培训：逐级培训，对筛查技术和工作人员进行乳腺癌检查的统一培训，组织考核，合格后参加项目实施工作。

3、临床检查的质控

检诊医师需经统一培训，各项操作应符合手检操作规程。

现场个案表的质控

在完成表格初步审核基础上，质控人员还应随机一定比例的检查对象进行问卷调查，与原始表格核对，计算符合率。

4、乳腺彩超的质控

严格执行《医用超声诊断仪超声源》检定规程（JJG639-1998）,严格控制超声仪的图像质量和患者辐射剂量。

Bl-RAOS-US分级（超声乳腺影像报告系统）

乳腺彩超检查结果应随机抽取当日5－10%的检查妇女现场进行复核，诊断结果符合达80%。（推荐报告标明分级）

5、乳腺钼靶x线检查的质控

使用乳腺相靶x线机

在检查进行之前，应由钼靶X线机的生产厂家对设备进行检测，保证摄影质量。

使用BI-RADS（乳腺影像报告和数据系统）分类与环节质控

6。现场数据的质控

在工作实施现场完成各种表（册）的初步审核，以保证基本信息的完整性和准确性，

随机抽取上月3－5%的各类表、册、薄进行检查和复核，错漏项率应小于5%，完整率应达到95%

7、病例追访的质控

对检查中发现的可疑或异常、确诊病例进行追踪随访，追访率应达到95%。

方法：现场查看资料和电话随访。

四、信息报送质控

（1）及时性达100%。

（2）真实性达100%

（3）准确性达100%。

五、质控结果的应用

质控结果计入“两癌”检查绩效考核结果。

质控方案【篇9】

一、消毒隔离存在问题原因分析

1、环境保护和用具保护意识不强：医务人员医院感染意识淡薄，在操作中缺乏消毒隔离意识。

临床科室用过的器械随意、敞开放置，分类用的手套与清洗用的手套无分开、分类完毕未及时清理垃圾、消毒分类台、冲洗池和手套，器械浸泡消毒前未监测消毒液浓度。分类前未准备好盛装用具、器械串子。盛装着污染器械的容器置于存放清洁物品的区域，用院未极时消毒清洗。

2、自我防护意识差：工作人员未严格着装。不穿防水衣、防水鞋，分类、清洗器械时不戴双层胶手套。不戴口罩、面罩或眼罩，每项操作完毕未洗手。

3、执行制度不严：表现在包装台面不整洁,检查器械清洁度不认真,敷料包装与器械包装同室同时间进行,过期器械未重新清洗，未按要求装载，无菌物品御载时未充分散热造成湿包。启闭式容器未认真检查是否关严密。

洗手依从性较差。操作前未严格清洗双手，接触无菌物品前未严格洗手或用消毒液消毒手;车内无菌物品放置无统一,造成用手接触的机会增加:到病区发放无菌物品时无菌垫巾未垫好,取出柜的无菌包未用又放回。

4、手卫生中的特殊性：严格执行七步洗手法洗手。用消毒毛帅抹干手后细菌培养，由于个体的差异，有些人结果仍超标。

二、整改措施

1、加强护理人员、保洁人员、护工的消毒隔离知识和技能护培训护理人员、保洁人员、护工要进行严格的岗前培训，经考试合格后才能上岗。在工作中不断地接受消毒隔离知识和职业防护教育，加深思想认识，增强防范意识。

医院管理者应建立建全消毒隔离制度和管理措施以及相应操作流程，提供合格的足量的职业防护用品，在工作中进行督导、奖惩，增强工作人员的慎独精神。牢固树立护理人员的无菌观念,严格执行无菌技术操作原则和各项技术操作规范，是减少医院感染发生的重要环节。

2、加强医院感染知识的培训组织工作人员学习相关法律、法规,卫生行业标准等知识,除医院组织的业务培训外，科室还应每月组织学习医院感染的相关知识，使其严格执行各项操作技术规程，并了解和掌握新进展及新技术。

从而自觉遵守医院消毒隔离及相关制度和卫生行业标准，认真履行医院感染管理职责，减少医院感染的发生。

3、加强环节质量管理院感科定期或不定期的对科室进行检查和监测，对其存在问题进行分析并提出合理有效的整改措施。

护士长每天检查消毒隔离和职业防护执行情况，定其组织召开院感防控工作会,通过以制度为目标、以管理为手段、以监测为依据的方法,保证消毒隔离的环节质量,达到预防和控制医院感染的目的。

4、加强对日常护理工作中消毒隔离的管理，对体温计、压计、压脉带、网袋、等一人一用一消毒,使用的氧气湿化瓶应当每天更换消毒，各种管道送医院消毒供应中心集中处理。

为患者扫床时要做到一床一套一清扫，治疗车、护理车上配速干洗手液，接触每个病人前后要及时洗手或手消毒。加强病房管理，床单位定位放置,病床、床头、桌椅一床一巾一摸。地面采用湿式清扫，清扫用具各病室、各区域专用胼有明显的标识，如有污染及时消毒处理。

病室定时通风。病人出院、转科或死亡要进行终末消毒。各种污染物品不能在走廊或病室清理，必须放在处置室指定的容器内。

质控方案【篇10】

根据当前疫情防控形势和学生心理状况，为更好帮助全校学生以更积极的心态投入开学复课后的校园学习，进一步促进学生科学认识心理健康的重要性，了解心理健康知识，掌握必要的心理调适方法，形成正确的心理健康观念，引导学生以积极的.态度面对生活，增强耐挫能力，促进学生健康成长，我校决定在开展心理健康教育活动。

一、活动主题

关注心理健康，奠基幸福人生

二、活动宗旨

通过集中组织开展内容丰富、形式多样、参与广泛、针对性强的心理健康教育系列活动，进一步加强中小学心理健康教育，宣传普及心理健康知识，提高学生心理健康水平。

三、活动时间

20xx年2—6月

四、活动内容

（一）注重衔接，全面排查分析学生心理状况。

学校要提前分析研判学生可能存在的适应不良问题。班主任和任课教师要通过开展疫情防控、生命安全、卫生健康等主题的“复学第一课”、主题班会，积极引导学生总结、分享居家学习生活期间的学习体会和成长感悟，增强学生对未来的期待和信心。心理健康教育教师要采用学生自我报告、日常观察、访谈、心理绘画或其它专业心理评估等方式，对学生的心理健康状况及时全面摸底，筛查学生心理问题，掌握困扰学生的具体压力来源和情绪行为问题。心理排查应坚持尊重学生隐私、遵循保密原则，关注疫情对学生心理状况影响可能存在的长期性和隐蔽性。

（二）创新形式，帮助学生做好心理调适。

学校要开好心理健康教育课。通过举办“心理专家心理讲座”、手抄报、同伴互助等活动，普及心理健康知识，帮助掌握简便有效、容易操作的心理调适方法，向自制力好、意志坚强的同学学习，促进自我成长。各学科教师要在日常教育教学活动中，关注学生的心理状况，注重对学生进行心理健康教育知识的渗透。

（三）关注差异，针对不同年龄特征和学段特点提供心理指导。

学校和教师要注重结合学生的不同年龄特征、不同学段特点与个性差异开展心理健康教育。小学阶段，以组织开展游戏或心理拓展活动为主，在游戏、活动中鼓励学生表达，指导学生学会识别情绪并加以调节；针对毕业年级学生，要提供教育、教学和心理的全方位支持，缓解学生心理压力。关注学生的情绪变化，提供考前情绪指导，开展适当的文体活动和团体心理辅导，引导学生调节身心状态，树立信心，积极备考。

（四）实施干预，提供及时有效的心理辅导。

学校建立心理危机干预预案，完善心理危机预防、识别、干预、转介机制，搭建心理危机干预的服务平台，促进心理危机干预科学化和规范化。特别关注在疫情期间出现沉迷电子产品或行为偏差等情况的学生，提供干预性心理辅导，开展行为矫正，协助其回归正常学习生活。特别关注情绪波动较大的学生，提供陪伴性心理辅导，建立同伴互助小组，协助其接纳和调节自己的情绪，促进其转变认知、优化心态。

（五）加大宣传，增强学生心理正能量。

学校要及时向学生传递权威政策信息，提高信息辨别和独立思考能力，降低焦虑情绪。通过学习疫情期间身边优秀榜样事迹、抗疫斗争中各战线表现突出人员等，帮助学生汲取正能量，塑造积极向上的成长型思维，增强自信心。要加大宣传力度，利用黑板报、宣传栏、校园广播、微信群、学校公众号等手段，营造温馨和谐、积极向上的校园环境以及关心、关爱学生心理健康的良好氛围。

（六）加强沟通指导，形成家校共育合力。

学校要畅通与家长的沟通渠道，向家长宣传家庭教育、心理健康知识及方法，缓解家长焦虑情绪，提高家长心理健康意识，提高家长科学育儿和开展家庭教育的能力，协助家长建立良好的亲子关系，进一步优化家庭教育环境。

（七）长远谋划，扎实推进，健全完善心理健康教育工作机制。

学校要结合新形势，系统谋划心理健康教育工作，进一步完善心理健康教育工作体系和工作机制，加强心理辅导室等硬件建设，注重全体教师、专兼职心理教师心理业务水平和能力的提高，切实提高学生心理健康素质。

五、活动要求

（一）高度重视，加强领导。

加强中小学心理健康教育工作，是全面推进素质教育、培养德智体美劳全面发展的社会主义建设者和接班人的必然要求。学校领导要充分认识加强中小学心理健康教育的紧迫性和重要性，重视心理健康教育活动月的开展，活动内容要丰富、针对性强，紧密结合疫情给学生带来的影响，贴近学生的学习生活实际；形式要多样，增强活动吸引力；参与要广泛，扩大活动的覆盖面和影响力。

（二）注重实效，打造品牌。

学校在开展活动时，要紧密结合学生年龄和心理特点，寓教于乐，注重实效，突出活动的教育意义；要注重品牌活动的创建，积极打造活动精品，使之持续开展，常做常新；要注意积累相关资料，加大宣传力度，及时上报活动开展情况。

（三）重视总结，提炼成果。

活动期间，学校将组织开展工作。各班要根据学校要求开展活动。提高活动质量和成效，提炼优秀成果，完善学校心理健康教育服务体系。对暂时不能复课的学生，学校要密切关注思想状况，做好思想引导和心理疏导。通过线上心理辅导、线上心理主题班会等形式，指导学生继续做好疫情防控，保持良好的心态，提升学习效果。

质控方案【篇11】

***x医院文件

x医院院字〔20xx〕xx号

***x医院

关于印发《***x医院20xx年

“医院感染管理质控工作推进年”

活动方案》的通知

各科、处、室：

为贯彻落实《关于印发附件：***x医院20xx年“医院感染管理质控工作推进年”活动方案

***x医院

20xx年x月xx日

附件：***x医院

2019年“医院感染管理质控工作推进年”

活动方案

为切实落实国家卫生健康委近期发布的《关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知》《医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》（国卫办医函〔2019〕480号）要求，依据***x省卫生健康委与***x省中医药管理局联合下发的《***x省“医院感染管理质控工作推进年”活动方案》（冀卫医函〔2019〕22号），进一步加强我院医院感染管理质控工作，推进各项感控措施全面落实，保障医疗质量和安全，结合医院工作实际，制定本方案。

一、活动主题

实施传感控制的核心体系和质量控制标准，为传感控制工作打下坚实的基础。

二、实施范围

全院临床、医技、门诊、后勤等科室。

三、活动目标

以质量安全为中心,以问题为导向,围绕医院感染管理质量控制的薄弱环节,通过开展“医院感染管理质控工作推进年”活动,建立完善感染控制制度,提高医院感染指标监测与分析能力,促进医院感染防控能力提升,有效识别、管控、防范医疗安全风险,建立“监测-质控-评价-反馈”的闭环式医院感染管理运行体系，消除安全隐患，确保医疗质量和安全。

四、组织机构

为加强组织领导，落实各项活动内容，成立了领导小组、工作组和办公室。成员如下：

（一）领导小组

组长：副组长：

组员：（二）领导小组办公室

领导小组下设办公室：

主任：副主任：

成员：秘书：

办公地点：医院感染管理科

（三）工作小组

领导小组下设五个工作小组：

1一线质控管理团队：医院感染管理部、医务部、护理部、门诊部、质控室

2后勤管理组：总务科、护理科、医院感染管理科

三。消毒药品及设备检测与控制管理小组：医院感染管理科、**科、医疗设备科、药剂科

4信息管理组：信息管理部、医院感染管理部

5绩效考核小组：医院感染管理科绩效考核办公室

五、职责分工

（1） 领导小组及办公室主要职责

领导小组负责“医院感染管理质控工作推进年”活动落实的指导和总体部署。

医院感染管理科为总牵头部门，负责“医院感染管理质控工作推进年”活动落实的分工、推进、协调和检查。

各行政职能部门按照重大任务分工，对各项业务工作进行组织、实施和实施。

（二）各工作小组主要职责

1.一线质控管理小组

***（分管本组工作，牵头）：对本科室感染控制相关临床工作进行规范指导，并监督实施；对传染病院内防控工作进行指导和培训并督导上报。

王天俊：负责梳理医疗流程中的各个环节，规范临床医师诊疗行为，督促科室规范管理院感相关临床工作，保障医疗安全。

***目的：组织**科室按照感染控制组的职责开展工作，督促**科室严格执行医院感染和传染病防治措施。

***目的：梳理门诊地区医疗过程的各个方面，规范医院感染的管理；监督门诊传染病的分诊；组织监督门诊感染控制小组开展工作，严格执行医院感染和传染病防治措施。

***目的：加强对重点人群和关键环节各项感染控指指标完成情况和敏感控指措施落实情况的监督。

2.后勤感控管理小组

***（负责小组工作，组长）：负责空调、新风系统的清洁、消毒、维护等工作；按流程实施清洁工作，组织清洁人员培训。

***：负责对空调、新风系统的使用和清洁工作征求意见和建议；督促科室加强对病房清洁工作的监督指导。

***负责空调系统的维护保养；对保洁工作开展情况进行监管和培训。

3.消毒药械感控管理小组

***（分管小组工作，组长）：监督消毒药品、器械、一次性卫生用品的资质。

***：对消毒设备及一次性卫生用品等的资质证明进行审核，保证产品符合国家相关要求，并对使用情况进行监管，每月汇**计干手用品的领取量。

***：审核消毒设备合格证，确保产品符合国家有关要求，并监督使用。

***：负责对消毒剂的资质证明进行审核，保证产品符合国家相关要求，并对使用情况进行监管，每月汇**计手消毒剂等手卫生相关用品的领取量。

4.感控信息化管理小组

***（负责小组工作，组长）：为感染信息监测和管理提供信息支持。

***目的：根据感染信息监测和管理的需要，提出信息需求，并与信息管理部门积极沟通。

5.绩效考核小组

***（负责班组工作，牵头）：根据检查结果，对不合格项目进行绩效管理。

***：负责根据制定的绩效考核指标，结合单项考核方案，及时将不合格项上报绩效考核办公室。

六、活动内容

（1） 加强医院感染管理中的质量管理机构建设

更新医院感染控制委员会人员组成，强化科室负责人为科室感控管理的第一责任人，充分调动科室感控小组的主观能动性，切实发挥感控**管理体系作用。

（2） 规范医院感染质控管理推进制度措施落实

按照《***x省医院感染管理质量评价标准（2019年）》（附件1）和《中医医疗技术相关**染预防与控制指(试行)》（可从国家中医药管理局网政策文件栏**）,认真梳理和细化本科室医院感染管理质控要点,制定质控工作计划,定期汇总和发布质控结果，持续改进存在的问题,不断提升质控能力。

1.制定完善制度流程。根据《医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》，结合我院实际，在现有的各项工作制度、流程基础上，制定完善我院感控监测及报告管理、感控标准预防措施执行管理、感控风险评估、多重耐药菌感染预防与控制等感控核心制度及标准化操作流程（sop），进一步指导规范感控工作。

2.对照标准严格落实。认真学习贯彻《***x省医院感染管理质量评价标准（2019年）》，严格对照评价标准，结合工作实际，认真梳理各项质控要点，逐项查漏补缺，做到“横向到边、纵向到底”，采取有力措施，有效促进医院感染防控措施在临床活动的全过程、全环节和全要素落实。

3.加强重点环节管理

（1） 继续加强手卫生管理。部门应配备有效和方便的手卫生设施，包括干手纸巾。快速手部去污液应配备足够方便的通道。继续加强培训和监督，提高医务人员手卫生知识知晓率、洗手方法正确率和手卫生依从性。

（2） 多重耐药菌医院感染的预防与控制。医务人员要了解本病区多重耐药菌病人及隔离情况，及时开具接触隔离医嘱，严格执行多重耐药菌感染预防与控制核心措施，加强多重耐药菌知识宣教，避免接触传播。目的规范病原微生物送检，合理选择和使用抗生素。

（3）防控“三管”相关感染。针对“三管”感染率高的科室，参照《重症监护病房医院感染预防与控制规范》中的管理方法以及相关临床指南，采取有针对性的干预措施，降低“三管”感染率。

4.加强感控知识培训和考核。针对医院感染质控小组成员、护工保洁人员及新入职人员等不同层级、不同岗位的工作人员开展专项感控知识、基本技能培训和考核，切实提高全员防范医院感染的责任意识和工作能力；针对不同科室感控特点及重点，采取讲解、示范、演练等多种方式，分步到重症监护室、新生儿科、内镜室等科室，开展全院医院感染防控能力提升巡讲式培训（见附件2）。

（3） 推进医院感染管理信息化建设

积极与信息管理处沟通协调，完善医院感染管理信息系统的各项功能，不断提升医院感染监测信息化水平，努力实现医院感染管理信息化，提高工作效率。

（四）加强医疗废物规范化管理

严格按照《医疗废物管理条例》等法律法规要求,切实做好医疗废物的源头分类、收集、暂存、转运和交接登记，坚决杜绝因医疗废物管理不当造成的传染病传播和环境污染等影响。

（5） 推进联检联控，加强考核反馈

细化检查内容，定期对活动范围内的科室进行感控质量检查和联合检查，检查结果在质控小组培训会上进行集中反馈。对不符合本标准的，采用内部网络宣传和绩效管理（见附件3）促进改进和实施。针对检查中发现的问题，组织召开感染控制联席会议讨论解决或提请医院感染控制委员会审议解决。

七、活动步骤

（1） 启动阶段（xx，20xx）

医院感染管理科制定并下发活动方案，组织科室学习，明确目标任务，细化工作措施，营造“全院感控一盘棋”和“人人都是感控实践者”的活动氛围，积极有效开展活动。

（2） 自检自纠阶段（xx，20xx）

各科室要结合本次方案要求及自身实际，仔细对照《***x省医院感染管理质量评价标准（2019年）》中的内容要求，认真分析本科室医院感染管理质控工作现状，梳理问题，剖析根源，精准发力，切实采取有效措施，有计划有组织开展和落实相关工作，促进评价标准在临床活动全过程、全环节和全要素的有效落实。7月底前，各部门要完成自查自纠工作总结。

（3） 完善制度和监督检查阶段（xx-xx、20xx）

医院感染管理科根据《医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》，结合实际，更新、完善感控监测及报告管理、感控标准预防措施执行管理等感控相关制度。组织各级各类人员采取多种形式进行规范化培训和考核。

各工作小组采取明察暗访等形式，对各临床医技科室工作开展情况进行专项督导检查，对医院感染管理的重点部门、关键环节进行重点检查，及时发现和纠正存在的问题。通过广泛宣传、日常督促、联合督导和绩效考核等方式，提高医务人员自觉规范落实各项感控措施的依从性，确保活动取得实效。

（4） 总结评价和持续改进阶段（xx-xx，20xx）

目的全面总结一年来医院感染管理质量控制工作的成效，宣传典型案例，推广有益经验。突出薄弱环节和难点，继续攻坚克难，切实加强控感管理。

八、工作要求

（一）提高认识，加强领导

各科室要充分认识医院感染管理工作的极端重要性，坚决堵塞漏洞、排除隐患，防患于未然，切实发挥院感防控的主观能动性，强化责任落实，将医院感染防控措施落到实处。各部门要加强协调沟通，明确责任分工，形成合力，共同开展侦控工作。

质控方案【篇12】

***中医医院

医院感染管理质量控制年度活动计划

为切实落实《医院感染管理办法》《医疗质量管理办法》等法规规定，进一步加强医院感染管理质控体系建设，完善质控指标，规范质控行为，提升质控能力和水平，保证医疗质量和安全，确保“医院感染管理质控工作推进年”扎实有效开展，制定本方案。

一、活动目标

以质量安全为中心，以问题为导向，围绕医院感染管理质量控制的薄弱环节，通过开展“医院感染管理质控工作推进年”活动，建立健全医院感染质控组织，制定完善医院感染质控标准，提高医院感染指标监测与分析能力，促进医院感染防控能力提升，有效识别、管控、防范医疗安全风险，建立起上下协同、规范管理的医院感染管理质控体系，切实保证医疗质量和医疗安全。

二、实施范围

临床科室和重点门诊科室包括手术室、血液透析室、内镜室、口腔科、**室、化验室等相关科室。

三、活动内容

（1） 加强医院感染管理质量控制机构建设。进一步明确医院和科级质控组的职责和任务。不断强化我院科室感染管理质控小组职责，责任到人，健全各项管理制度，全面建立“规范统

一、上下联动、运转协调”的运行机制。

（2） 规范医疗感染管理的质量控制。全院各科室要按照《河北省医院感染管理质量评价标准（2019年）》（附后）和《中医医疗技术相关**染预防与控制指南（试行）》，认真梳理和细化我院医院感染管理质控要点，制定质控工作计划，定期汇总和发布质控结果，持续改进存在的问题，不断提升质控能力。

（3） 推进医院感染管理信息化建设。逐步推进医院感染管理信息化建设，实现与市级平台的数据对接。医院感染管理系统应至少包括国家下发的《麻醉等6个专业质控指标》《医院感染监测基本数据集及质量控制指标集实施指南2016》中明确的监控指标。

（4） 加强医疗废物的规范化管理。建立我院医疗废物管理责任制，明确法定代表人为第一责任人，层层落实管理责任。严格按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》《医疗废物分类目录》《河北省医疗卫生机构医疗废物管理规范（试行）》，切实做好医疗废物的源头分类、收集、暂存、转运和交接登记；按要求实施院内生活垃圾分类管理，加强与医疗废物处置中心及再生资源**单位的沟通衔接，坚决杜绝因医疗废物和生活垃圾管理不当造成的传染病传播和环境污染等影响。

四、实施步骤

（1） 动员部署阶段（2019年5月）。按照县卫生健康局印发的《赞皇县“医院感染管理质控工作推进年”活动方案》，制定我院的具体方案，细化时间安排和具体措施，召开动员会，对全院医务人员进行院感知识培训，5月25日前完成报县卫生健康局。

（2） 自查自纠阶段（2019年5-9月）。各科室按照标准要求，先开展自查，不足之处立即改正，同时由主管院长组织院感科及相关科室负责人，对我院各临床科室及重点科室的院感情况进行自查自纠，对存在的问题及时整改，认真分析我院感染管理质控工作现状，健全完善管理组织，加强信息化建设，有计划组织开展质控工作，促进评价标准在临床活动全过程、全环节和全要素的有效落实。9月底前，将工作情况上报县卫生局医政处。

（3） 监督检查阶段（2019年10-12月）。县卫生健康局对我院“医院感染管理质控工作推进年”活动工作开展情况进行专项督导检查，对医院感染管理的重点部门、关键环节进行重点检查，及时发现和纠正存在的问题，形成督导检查情况报告，并迎接市卫生健康委的督导检查。

五、工作措施

（一）加强组织领导。各科质控小组要充分认识做好医院感染管理质控工作的重要性，切实加强组织领导，明确目标任务，认真组织落实。要将医院感染管理的质量控制纳入医疗质量管理范围，加大人力、物力和财力的支持力度，有序推进“医院感染管理质控工作推进年”活动顺利开展。

（二）认真组织实施。各科室要全面落实医院感染相关法律法规，结合实际，细化各项工作目标和任务，通过提高医院感染管理质控水平，进一步夯实临床整体医疗质量与安全管理基础。

（三）严格履行职责。各科室是医院感染管理的主要职责。院感科将充分发挥职能作用，通过督导检查及随机查看，及时发现工作中存在的问题，督促整改，确保“医院感染管理质控工作推进年”活动取得实效。

xx中医医院

2019年5月18日

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