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励志的句子范文大全欢迎来到本篇文章励志的句子为您提供的是“事故调查报告”,要了解更多有关该主题的内容建议您继续向下阅读。俗话说一分耕耘,一分收获,为了向领导更好地汇报工作。我们平时都会用到报告,报告是从实际中发现问题、解决问题。

事故调查报告 篇1

一、事故时间:2002年2月28日。约2100时。

二、事故地点:中国渤海曹妃甸以南海域,即,北纬:38度52分14.785。东经:118度30分46.327。

三、天气状况:大雾、无风、无浪。能见度约:3-5米。

四、“冀渔3326”的基本情况:

“冀渔3326”是1998年9月份建造,180匹马力,木质扑捞渔船。随船船员八人。

五、事故经过:

冀渔3326号渔船于2002年2月26日和本村船队20条船在中国渤海曹妃甸东南方约12.7海里处作业。(36渔区4小区即北纬38度46分,东经118度46分)于2002年2月28日上午返回渔港送本船队所产渔货,并于下午16时左右出港返回作业区,航向150-160度,后失去联系。

2002年3月1日该船队报渔港监督,接报后,渔港监督速组织在该海区生产的三个船队共计83条渔船进行海上拉网式的搜寻。因1号海上风力达到7-8级,阵风10级,搜寻工作遇到困难而无法进行。2号风力降到5-6级,所有船队及两艘渔政船同时赶到曹妃甸海域继续进行搜救工作。在搜救过程中,于2002年3月2-6日在36海区1-3小区(东经38度53分,北纬118度34分)搜救船队渔民捞取“冀渔3326”船舱盖板、船长衣物及其他漂浮物(海篮子、水桶等)。说明该船已失事沉没,船上8名船员及有可能全部遇难。

六、排查肇事船情况:

2002年3月1日21时,渔港监督接到渔民报案。3月2日电话报告海事局请求协查,海事局接报后立即开始工作。

1、根据报告对2月28日17时至24时进出新港的所有船舶进行逐条排查。

2、对已离港的船舶分别向该船的目的港,黄埔港、温州港、宁波港、上海港、烟台港、青岛港等海事局发出协查通知。

3、对在港船舶的船壳外观及航海记录资料(航海日志、海图、轮机日志、车钟记录等)进行检查,发现疑点对值班人员进行调查。

4、3月4日对停泊于新港锚地的四条锚泊船进行检查。发现“巴”籍“塞”轮,右舷船壳,2舱吃水线以上约三米左右,有类似于“冀渔3326”号船壳的蓝色油漆及划痕,登轮检查该轮船长及不配合,拒绝提供一切航海资料和接受调查。其他船舶被排除。

5、3月5日“巴”籍“塞”轮,靠新港13号码头,调查人员登轮进行调查及对划痕部位的油漆取样。3月7日对搜救船队渔民捞取“冀渔3326”船舱盖板的油漆进行了取样工作,3月8日将两种油漆样,送中心实验室。

七、“巴”籍“塞”轮的.基本情况:

1、1995年建造于日本的KOYO DOCKYARD CO.,LTD.

2、船籍港:PANAMA

八、综合结论:

大家知道对于船舶碰撞它的发生是两条船同时占据同一个物理空间所发生的结果。其条件是发生碰撞两条船必须在同一个时间占据同一个物理空间。综观本案的发生的过程,从“冀渔3326”号渔船在遇到大雾能见度及差的情况下,其船速2-3海里,(是安全的要求也是符合72年国际海上避碰规则能在有效的距离内将船停住的要求的。)从码头到沉船的位置,其距离为14-15海里,航行大约需要5个小时的时间,即到达沉船位置的时间应为2100时左右。

而“塞”轮,从其航速的推算也应是2100时左右。也就是说从时间上是吻合的。沉船的位置是确定的,按“塞”轮的计划航线,其正常航行应在2100时左右,正好通过“冀渔3326”的沉船点。对于“塞”轮的改变计划航线的说法,因海图、航海日志、GPS记录等均没有记录,且船长、二副、三副都声明自己没有改变航线。所以,无法证明“塞”轮没有通过“冀渔3326”的沉船位置。可见地点是一致的。

如果承认肇事将面临着失业。造成重大交通事故的将面临着刑事处罚和行政处罚。所以在一般情况下肇事船是不会承认的。综上,“巴”籍“塞”轮就是肇事船。

尽管肇事船始终没有对碰撞明确认可。但船东出面积极与被害方进行协调,本案因被害方船沉没,八名船员全部遇难,所以无法确定碰撞责任的谁大谁小。只有按海上惯例5:5比例分责。最终“巴”籍“塞”轮船东赔偿受害人财产及人身伤害赔偿共计280万元人民币结案。

评语:本案是一起典型的海上交通肇事逃匿案。肇事者为了自身利益而不惜失去做人的基本准则和海上职业道德。不但对受害者的财产与生命于不顾,就是在事故调查人员上船调查时还处处刁难,为查清碰撞事实设置障碍。近年来,海上交通肇事逃匿案屡有发生,本报告从事故发生的地点、时间、天气、海况、碰撞痕迹、图书资料的记载、段时间内的抵港船舶的排查、段时间内的船舶离港船舶的排查、值班人员的调查笔录、擦痕处的油漆科学分析报告、船员的心理分析、海上惯例等进行了分析,最终作出肇事船的结论,使肇事方心服口服。

事故调查报告 篇2

20xx年3月16日9时20分左右,**公司采矿车间650水平发生一起排险掉块砸伤事故。经公司事故调查组对事故现场及作业人员进行调查分析,现将调查情况报告如下:

一、事故经过

20xx年3月16日8点班,跟班经理张**组织召开班前会,会后跟班经理张**和跟班主任彭*同员工一起下井作业。

大约候*来到650水平22-23穿作业地点。同时跟班主任彭*到达此处查看矿料,并对张*说:“料不错,先把险排好,好好出料。”带班长张*对作业地点CO浓度进行检测,在彭*的监护下开始从第一装运巷口至漏斗作业面检查顶帮排除险情,又从作业面向外检查排除。9时10分左右,该作业面险情排完,并填写了准入签证单,准备开始出料作业。

彭*监护排完险先后,就和代料工赵*一起去领钻杆。张*和候*出去拿工具,在回作业面时从第二装运巷口进入,路上张**发现穿巷口顶部上有一处小险。于是张**将工具放到作业面后,就独自拿排险杆去处理,在排除小块险石时,傍边的一大块碴石脱落,将风管、水管和电缆线一起砸下,张*下意识的往后退了一两步,有部分碴石砸在其双腿上。

,三人立即组织其他人员将石块抬开,并找来排椅,将伤者张**抬到排椅上平躺下。

张*立即跑去向跟班经理张*汇报事故,张*接到报告后,立即安排安安全组长张***等人用井下送人车辆将张**送至地表,并向马*经理汇报。同时将伤者张**被送往东崖底医院进行了初步处理,后转送往长治市第二人民医院治疗。

二、伤者情况

1、伤者:张**,男,现年41岁,系黎城*村人,现任一分公司采矿车间出料班组带班长。

2、受伤情况:

①开放性左胫骨平骨骨折伴腓骨总神经挫伤;②右股骨下段骨折;③左耻骨下支骨折。

三、事故类型

排除巷道顶部活石时,一大片离层碴石冒落发生砸伤事故,属于冒顶事故。

四、事故性质

事故发生是操作不当造成,属于责任事故。

五、事故原因分析

1、直接原因:张**在排除顶部活石时,旁边大块碴石脱落砸伤双腿,是事故的直接原因。

2、间接原因:

①张**在排险前没有认真观察确认险情周围的安全情况,排除险情时站位不安全,是事故的主要原因。

② 张**安全意识不强,处理险情时不能单独作业,在没有监护人的情况下冒险盲目作业,是造成事故的重要原因。

③班前检查存在漏洞,没有对作业面周围及安全通道的顶帮进行全面排查。发生事故的地点是22穿第二装运巷口,也是作业人员出入的安全通道,但班前只是对车辆和人员出入的第一装运巷至1号漏斗的顶帮进行排查处理,导致张**和侯雪波拿工具从第二装运巷进入时发现险情,而在无监护下冒险作业,也是事故的一个原因。

六、事故责任及处理建议

按照事故处理“四不放过”的原则,根据公司20xx年《安全目标管理责任书》及有关安全管理制度,对本次事故相关责任人进行责任认定并提出处理意见:

1、一分公司经理马*是分公司安全第一责任人,对事故负有领导责任,对其罚款5000元。

是当班安全负责人,对本次事故负有领导责任,建议罚款4000元。

3、跟班副主任彭*是当班车间安全责任人,对职工教育不够,现场监管不到位,对本次事故负有现场安全管理责任,建议罚款4000元。

4、带班长张**是班组安全生产管理第一责任人,安全意识不强,盲目违规排险作业,对事故负有直接责任,鉴于本人严重受伤,建议对其罚款500元。

5、根据签订的《安全目标管理责任书》规定,企管部扣除*采矿车间3月份全部安全工资。

七、防范措施

1、一分公司要开展事故反思讨论,认真分析事故发生原因,汲取教训,深刻反思,做好今后的安全生产工作。

班前会等形式开展安全意识、事故案例、岗位危险因素分析教育,班前会要重点强调当班作业地点的安全注意事项,提醒、警示作业人员班前中班班后注意安全,提升基层管理人员和员工的安全责任意识。

帮存在的隐患必须在有监护的情况下安全排除,杜绝违规排险、盲目排险,防止排险过程中发生事故。

装运巷、漏斗等的顶帮要多检查,多排除,同时要采取必要的支护措施保证安全。严处发现隐患不落实、不整改的负责人,确保发现一处整改一处,做到及时发现隐患消除隐患。

5、分公司领导要时刻高度重视安全工作,时刻把安全工作抓在手上,放在心上。采取强硬的管理措施,落实好各级安全生产管理人员的安全责任,强化生产与安全两手都要硬的思想意识,把安全工作做到位,落实到实处。

事故调查报告 篇3

人员走访等方式对相关事宜进行调查了解,现将调查情况汇报如下:

一、事故概况

1、事故发生地点:。

2、事故发生时间:20xx年8月29日下午14:53左右。

3、事故损失:经医院检查证明,造成一名员工xxx左肩骨错位;左小腿大骨骨断。

4、事故双方:

二、事故发生经过简述

据事故双方讲述,,当时车速大约。外单位送水员XXX(由西向东)行驶,车速大约。两者在环保分厂与叉车班旁之间的十字路口处发生碰撞。

事故发生后,(约14点56分),能源分厂生产管理员XXX上班经过看见到XXX坐在路边,了解情况后,经双方同意用摩托车送到农场医院就医。本人XXX收到通知后,立刻赶到医院,同时电话报告企管与品控中心XXX经理。在医院时,与双方了解事故发生情况。之后,由于发生事故现场已移动,只能采取各证人讲述。

三、事故原因分析

20xx年8月29日,根据双方当事人描述:

XXX口述:当时车速30公里,突然有一辆摩托车撞到左边,立刻翻车,当时出现头晕头痛,清醒时坐在路边,由XXX送去医院。

XXX笔录:14:53分,由万吨酒精开往饭堂门卫,当时车速大概30~40公里/小时,在路口被来车转弯撞到前轮部分,当时已刹车,但立刻摔倒,对方大概30到40时速/小时。

以下为20xx年8月29日现场调查取证情况:

1、由于双方车辆已搬移,路上车胎痕较多,事故现场已无法判断相撞情况。

车身不同程度裂痕,前轮与前轮沙盖完整,整车右边无明显伤痕。XXX为男装摩托车,该车前轮轮毂支撑柱与轮毂钢圈不同程度爆裂,右边有擦伤痕迹,其余无明显伤痕,后视镜完整。

3、由于事发突然,各证人并不注意到发生事故具体细节。附各证人现场事故经过。

以上是20xx年8月29日,XXX与XXX摩托车相撞事故经过。

蒂冈豆腐干厂 XXX

20xx年8月30日

事故调查报告 篇4

事故调查报告范本

随着人们自身素质提升,需要使用报告的情况越来越多,我们在写报告的时候要注意语言要准确、简洁。一听到写报告马上头昏脑涨?以下是小编收集整理的事故调查报告范本,希望对大家有所帮助。

一、发生经过1.日期:20xx年4月23日2.时间:上午6时30分3.地点:深圳xx18楼楼顶4.情况叙述:xx楼顶14号冷却塔的木质结构塔顶以及部分外壳被发现彻底烧坏。起火原因和责任人不明。此事已报告警署和保险公司。出事原因待查。二、抢修措施事故已立即向警署、消防部门和保险公司汇报,并在现场拍下照片。目击者的口供也已记录下来。我们已与维修承包商就此举行特别会议,安排人员进行抢修,清理现场。会议记录参见附录一。空调系统的正常供应和运作没有受到影响。我们已与HVC(4)进行详细讨论,并制定具体措施,加强对保安人员和楼顶巡视的管理,并决定在大楼外围以及楼顶死角处增设巡视点。三、调查结果夜间13时至早上7时,XXX一般无需使用水冷却装置,因而其相关冷却塔也不必运转。操作员一般会关掉楼顶配电间内的配电板(见附录二的启动电路图)。根据图中所示,正如4月21晚发生的那样,一旦把选择开关调至“关”的位置,就会使主电源接触点打开,对外的电线和设备便会断电。附录三中的照片可以说明冷却塔电线被烧坏的.情况。这些照片显示,分线箱内部仍然清洁,而表面似乎严重烧坏。这表明,起火原因很可能来自外部,而不是由内部的电路设备和电线引起。这从附录中的照片可以得到证实,照片上显示了冷却塔内部控制器和开关设备的情况。我们曾怀疑事故由雷电引起,但现已排除了这一可能性,因为大楼完全受到避雷装置的保护,而避雷装置也定期接受检查和维修。四、结论根据上述调查结果,我们的结论是,分线箱外部首先起火,继而蔓延至冷却塔的其他部位。因而我们认为,此次事件很有可能是人为的蓄意破坏。五、建议就短期来说,我们已决定在现有冷却塔的木质结构部分刷上防火漆加以保护。具体的施工情况已和大楼总承包商共同商定,其他必要的工作正在安排。在安全方面,我们同意管理部门的意见,楼顶所有出口处均应安装“detex”锁和遥控警报器。此外,我们还认为,通向楼顶的通道应设有闭路电视机进行监视。从长远来说,我们正在就使用ADS组合型冷却塔的可行性进行研究。这种冷却塔和我们现有的冷却塔不同,由于塔身没有木质结构部分,因而在防火、防日晒雨淋和防菌方面效果更佳。

事故调查报告 篇5

调查时间:

20xx年X月X日星期18:10

调查人员:

XXX

发展中心:

王XX、郑XX、刘XX

XXX公司安全部:

刘X

调查内容:

XX车间XXX工伤事故

事故发生时间:

20xx年XX月XX日

事故发生地点:

当事人:

郭X、申X、黄X

负责人:

车间主任-------申X

安全部负责人------刘X

事故处理:事故发生当天早上情况稳定。

当事人对事故的描述:

郭X——与伤者搭档工作,并负责指挥天车

黄X——天车工

郭X的说法:

事故发生当时,郭正与申合作,准备将工件进炉。郭在工件旁边指挥天车吊起工件。申在工件的另一头操作,给工件的顶部上一个零件。天车先起吊位于摆放底部的工件,磁铁没有吸好,在起吊过程中工件滑开,并碰到了位于上部的另一个工件,致使上部的这个工件滑落。而申当时正在给上部的这个工件拧零部件,滑落的工件向半米外的冷却池的水泥墙撞去,致使位于墙和工件之间的申手部被砸伤。

黄X的说法:

郭X平时干活比较老实,来的早干的多。申在当天凌晨一点多才到(本来交接班时间应在午夜,此时郭已经将活干的差不多了。因此,郭心里不舒服,和申在干活时可能带有情绪。而申也很犟,你让我干这个我偏不干这个,二人干活时气氛很僵。当时申在给工件上零件,先把位于底部的零件上好后又接着给上部的工件拧零件。郭指挥天车起吊下部工件,申也认为下部的已经上好让先起吊下部的工件。天车工心里觉得下部的工件压着,起不起来,且申还在工件周围作业。但是指挥让起吊下部的,申也同意,她认为申有防范意识,于是先将工件起了一下,意在提醒申躲让。申也躲了一下,身体向后撤开,于是天车工起吊。但申当时手部仍然在作业,并没有完全撤离,致使在天车起吊下部工件时,上部工件因无受力支撑滑落砸伤申无名指指端部分。

对事故的反思:

1、事故发生后,安全部第一时间启用紧急备用金,将伤者送往医院进行救治。及时有效地保住了伤者的手指。为伤者和单位减少了不必要的损失。应急措施很重要,关乎单位和每个员工的切身利益。

2、事故发生后,安全部前去事故发生场地拍照取证,但第一现场已经被破坏,为取证和工伤鉴定增加了难度。加强员工安全知识培训,保护好事发现场有利于员工工伤的鉴定和单位对事故原因的调查,以便于总结类似事件的经验教训,以免重蹈覆辙。

多讲、多看,让员工进一步了解各工种的工作流程,加强安全防范意识。做到安全以预防为主,防微杜渐。生产过程中的安全问题,不仅仅是可以看得见得操作安全,还有看不见的心理原因等。管理者要在加强安全教育的同时还要多注意员工日常生活中的个人习惯和性格问题,及时发现和了解情况,和员工进行及时有效的沟通,避免员工带情绪上班,让员工在工作时能够集中精神,减少安全事故的发生。

事故调查报告 篇6

各县(市、区)安委会,市各有关部门和单位:

关于“事故查处结案后,要及时予以公告,接受社会监督”的要求,现将事故调查处理结果通报如下:

一、事故基本情况

江苏京冶海上风电轴承制造有限公司成立于研究、开发和销售。20xx年1月9日,江苏京冶海上风电轴承制造有限公司与阜宁县人民政府签订《投资合作协议》。该公司总投资45694万元,占地203亩,新增建筑面积94740平方米,建成年产2.5兆瓦以上风电轴承30000吨的生产能力生产项目。

综合楼、后勤服务中心、传达室、道路、给排水等建设工程。在《建设工程施工合同》签订之前,阳升建设集团有限公司同意无施工资质个人唐于军挂靠该公司施工资质承建江苏京冶海上风电轴承制造有限公司建设工程,双方口头协议收取挂靠管理费钢结构工程非法分包给无资质个人邹其龙和孟凡东。孟凡东以个人名义非法承揽钢结构工程,又将钢结构安装业务非法分包给无资质个人孙文军。

在江苏京冶海上风电轴承制造有限公司3号厂房进行屋面梁钢檩条下反扣彩钢板安装工作时,由于3号厂房高度较高,采用活动脚手架方式施工会投入较大,故施工负责人要求施工人员自制了两只吊篮钢平台,采用吊篮施工。20xx年3月10日11时10分左右,孙文亮等人在安装结束后,准备将吊篮钢平台下降至地面,当钢平台从作业面下降约1.5米时,该平台东北角提升钢丝绳突然断裂,造成钢平台失稳,随后西北角提升钢丝绳断裂,使吊篮北端坠落,在吊篮钢平台一端坠落冲击荷载的作用下,南侧两根提升钢丝绳相继断裂,致使9名施工人员坠落,吊篮钢平台呈180度倾覆于地面,部分人员被压在钢平台下。

二、事故原因

直接原因:一是违规使用明令禁止使用的自制简易吊篮钢平台;二是吊篮钢平台提升钢丝绳选择不符合标准;三是吊篮钢平台制作工艺、结构不合理;四是吊篮钢平台传动装置安装、使用不符合规定。

间接原因:一是建筑工程层层转包非法分包,现场安全管理严重缺失。唐于军非法挂靠阳升建设集团有限公司承揽工程,又将建设项目土建、钢结构工程非法分包给无资质个人邹其龙和孟凡东。孟凡东以个人名义非法承揽钢结构工程,又将钢结构安装业务非法分包给无资质个人孙文军,施工现场违章作业,野蛮施工;二是阳升建设集团有限公司非法出借资质。阳升建设集团有限公司董事长兼总经理王礼清同意无资质个人唐于军非法挂靠本企业资质承揽工程,非法承包须具备钢结构工程专业承包壹级资质的建设工程项目。公司安全管理混乱,未落实安全生产责任制,未进行安全生产检查,施工现场无人监管;三是阜宁县建设工程监理有限公司现场监理工作严重不力。对钢结构专项施工方案未审查,对擅自使用自制吊篮钢平台未要求施工单位整改,未要求施工单位暂时停止施工,未及时向有关主管部门报告;四是阜宁经济开发区管理委员会、阜宁县住房和城乡建设局监管不到位。

三、对相关部门和单位人员责任追究情况

根据市政府批复的意见,依照有关规定,对。市安监局依据有关规定,对阳升建设集团有限公司、阜宁县建设工程监理有限

公司分别给予阜宁县住房和城乡建设局向阜宁县人民政府作出深刻书面检查。责成阜宁县人民政府向盐城市人民政府作出深刻书面检查。

四、有关加强建筑施工安全管理的工作要求

(一)全面提高安全生产意识。阜宁县人民政府、阜宁经济开发区管理委员会、阜宁县住房和城乡建设局等相关单位和阳升建设集团有限公司、阜宁县建设工程监理有限公司等相关企业要认真吸取这起事故的教训,坚持“安全第一,预防为主,综合治理”的方针,牢固树立安全发展的理念,正确处理好经济发展与安全生产的关系,切实提高对安全生产工作重要性和必要性的认识。阜宁县人民政府、阜宁县各有关部门和单位要层层落实安全生产责任制和安全生产“一岗双责”工作要求,认真履行安全生产职责,切实将政府部门安全生产监管责任和企业安全生产主体责任落实到位。

(二)切实增强法制观念。阜宁县人民政府、阜宁经济开发区管理委员会、阜宁县住房和城乡建设局等相关单位和阳升建设集团有限公司、阜宁县建设工程监理有限公司等相关企业要严格遵守安全生产和建设工程有关法律法规。对新建、改建、扩建工程必须履行法定的行政许可程序,严禁工程施工非法转包、分包。强化职工“三级”安全教育,未经培训合格不得上岗作业。强化特种作业人员的管理,特种作业人员无证不得上岗作业。

(三)迅速整改事故隐患。阳升建设集团有限公司、阜宁县建设工程监理有限公司、江苏京冶海上风电轴承制造有限公司等单位要督促和教育员工严格遵守各项安全生产规章制度和操作规程,严格施工现场安全管理,杜绝“三违”行为。要紧密结合本企业的特点和实际,认真开展安全生产大检查,对可能发生事故的各个环节、各个场所、各个岗位进行全面彻底地排查。对排查出的各类事故隐患,必须迅速落实整改人员、资金、措施,在规定的期限内整改到位。施工单位必须严格执行安全生产要求,认真落实设计方案中提出的专项质量安全防护措施,对工程的关键部位、关键环节、关键工序和危险性较大的分部、分项工程,必须制定专项施工方案,落实安全防护措施,确保施工安全。建设工程监理公司在抓好工程质量监理的同时更要抓好工程的安全管理,严格审查施工单位编制的施工组织设计中的安全技术措施和危险性较大的分部、分项工程安全专项施工方案,定期巡查施工过程中的危险性较大工程作业情况,及时制止违规施工作业。

(四)强化施工项目监管。阜宁县人民政府、阜宁经济开发区管理委员会、阜宁县住房和城乡建设局等相关单位要进一步明确园区、部门的监管职责,加强对建设工程监管力度,对不具备施工安全条件,未履行行政许可程序的项目不得要求开工建设。要组织开展打击非法挂靠、非法转包专项治理行动,加大执法力度,严厉打击非法违法行为,不留死角,不漏盲点,对不符合安全生产条件的施工行为要坚决依法查处。

(五)加强建筑行业管理。盐城市城乡建设局要进一步加强建筑行业安全监督管理和指导,不断整顿和规范全市的建筑市场,针对当前工程建设中存在的各类违法违规问题,在全市集中开展建筑市场的专项整治和建设工程安全大检查,认真排查事故隐患,强化安全管理措施,堵住安全管理漏洞,努力形成建筑市场安全管理长效机制,确保全市建筑行业安全生产形势稳定。

(六)扎实做好安全生产工作。阜宁县人民政府、阜宁县各有关部门和单位要认真贯彻落实《国务院关于坚持科学发展安全发展促进安全生产形势持续稳定好转的意见》(国发〔、《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》(国发〔、《省政府关于进一步加强企业安全生产工作的意见》(苏政发〔和市政府关于安全生产工作一系列文件精神,认真组织开展“安全生产年”各项活动,认真做好建筑安全生产专项整治工作,集中开展安全生产领域“打非治违”专项行动和“三大排查”工作,采取切实有效的措施,努力压降各类事故的发生,保持安全生产形势稳定,为全市经济又好又快发展提供一个良好的环境。

事故调查报告 篇7

一、企业名称:沐川县津玉煤业有限责任公司地址:沐川县凤村乡

二、企业类别:煤炭工业 企业性质:民营

三、直属监管部门:沐川县安监局

四、事故发生时间:二0xx年三月十五日晚上20:00分

五、事故发生地点:xx3b6掘进碛头

六、受伤情况:伤一人

七、事故经过

宋六君、王定军、张开其、魏德宣、向国全、杨正军押运员王定军负责到库房领取炸材:其余联线、放炮,于宽厚度0.2m的块砂砸伤杨正军的腰椎。事故发生后,班组人员立即汇报调度室,并扶送伤员出井,安监科立即下井堪查现场,公司立即落实车辆将其送往峨眉山市中医院治疗。

八、事故发生原因

1、杨正军安全意识差,班组长在处理安全过程中自己躲避位置不当,未认真履行监护顶板职责,导致顶板片帮伤人事故。

不仔细。

3、现场安全管理监督不严格,巷道成形差,帮上留下伞檐,帮锚杆,锚网未及时跟紧碛头。

九、事故责任划分及处理

1、组长万仕华负这次事故现场管理责任,按掘进班长目标责任书考核扣安全低押金。

2、伤者杨正军安全意识差,自己躲避位置不当,导致自己受伤按照相关规定罚款300元。

3、掘进副矿长曹帮森负管理责任,年终按目标责任考核。

魏世贵、徐金华年终按目标责任考核。

通风技术员吴远森2人,年终按目标责任考核。

6、安全矿长徐施银年终按目标责任考核。

7、班组对这起事故负连带责任,按照掘进目标责任相关规定罚款500元,并支付伤者一个月伤假工资。

8、瓦检员李成荣现场监督不力,按照目标责任相关规定罚款100元。

十、事故防范措施

1、加强职工教育培训工作,提高员工自我保护的安全意识和操作技能。

2、加强顶板管理,严格使用前探梁,严格执行敲帮问顶制度,及时清理危岩,活矸。

3、加强掘进工作面现场管理和工程质量管理,巷道成形必须符合作业规

程规定。严禁留下伞檐。

4、班组长加强施工地点安全检查,发现安全隐患问题必须及时先处理,确保安全生产。

事故调查报告 篇8

(一)事故原因调查报告。

经调查认定,导致事故发生的原因是:通号集团所属通号设计院在LKD2-T1型列控中心设备研发中管理混乱,通号集团作为甬温线通信信号集成总承包商履行职责不力,致使为甬温线温州南站提供的LKD2-T1型列控中心设备存在严重设计缺陷和重大安全隐患。铁道部在LKD2-T1型列控中心设备招投标、技术审查、上道使用等方面违规操作、把关不严,致使其在温州南站上道使用。当温州南站列控中心采集驱动单元采集电路电源回路中保险管F2遭雷击熔断后,采集数据不再更新,错误地控制轨道电路发码及信号显示,使行车处于不安全状态。雷击也造成5829AG轨道电路发送器与列控中心通信故障。使从永嘉站出发驶向温州南站的D3115次列车超速防护系统自动制动,在5829AG区段内停车。由于轨道电路发码异常,导致其三次转目视行车模式起车受阻,7分40秒后才转为目视行车模式以低于20公里/小时的速度向温州南站缓慢行驶,未能及时驶出5829闭塞分区。因温州南站列控中心未能采集到前行D3115次列车在 5829AG区段的占用状态信息,使温州南站列控中心管辖的5829闭塞分区及后续两个闭塞分区防护信号错误地显示绿灯,向D301次列车发送无车占用码,导致D301次列车驶向D3115次列车并发生追尾。上海铁路局有关作业人员安全意识不强,在设备故障发生后,未认真正确地履行职责,故障处置工作不得力,未能起到可能避免事故发生或减轻事故损失的作用。

(二)事故性质调查报告。

经调查认定,“723”甬温线特别重大铁路交通事故是一起因列控中心设备存在严重设计缺陷、上道使用审查把关不严、雷击导致设备故障后应急处置不力等因素造成的责任事故。

(三)事故暴露出各有关方面的主要问题。

1.通号集团及其下属单位在列控产品研发和质量管理上存在严重问题。

通号集团所属通号设计院研发的LKD2-T1型列控中心设备设计存在严重缺陷,设备故障后未导向安全。经事故调查组对采集驱动单元测试,以及委托工业和信息化部有关检测机构组成的联合测试组对列控中心主机和采集驱动板(PIO板)软件进行测试,并经动车组实车模拟试验验证和反复分析论证,查明:从软件及系统设计看,温州南站使用的LKD2-T1型列控中心保险管F2熔断后,采集驱动单元检测到采集电路出现故障,向列控中心主机发送故障信息,但未按“故障导向安全”原则处理采集到的信息,导致传送给主机的状态信息一直保持为故障前采集到的信息;列控中心主机收到故障信息后,仅把故障信息转发至监测维护终端,也未采取任何防护措施,继续接收采集驱动单元送来的故障前轨道占用信息,并依据故障前最后时刻的采集状态信息控制信号显示及轨道电路。从硬件设计看,LKD2-T1型列控中心设备主要存在以下问题:PIO采集电源仅有一路独立电源,未按规定采用两路独立电源设计,一旦电源失效,PIO机柜中全部 PIO板将失去采集电源,当列控中心保险管F2熔断后,造成采集驱动单元采集回路失去供电;两路输入采集来自一个源点,无法构成输入信息的安全比较。这两处硬件设计缺陷导致设备不符合安全防护要求。具体问题如下:

(1)通号集团的问题。

通号集团履行合武线、甬温线通信信号集成总承包商职责不力,未按照职责要求提供安全可靠的列控中心设备。未认真贯彻执行国家关于产品质量方面的法律法规和规章、制度、标准;对通号设计院的科研质量管理工作监管不到位,集团领导及其有关部门未认真履行职责,未对通号设计院科研质量管理体系的建立和执行情况进行监督检查,未能及时发现科研产品质量管理体系不完善、责任不落实的问题;将中标的系统集成项目完全交由下属通号设计院等企业负责,监督管理缺失,对相关重点设备研发情况不跟踪、不过问,致使先后向合武、甬温铁路提供了存在严重设计缺陷和重大安全隐患的LKD2-T1型列控中心设备上道使用。

(2)通号设计院的问题。

一是决定研发LKD1-T型列控中心设备升级平台不慎重。通号设计院领导在未全面了解LKD1-T型列控中心设备升级平台研发过程、进度的情况下,仅凭列控所负责人口头汇报,即同意启动升级平台研发工作。

二是对列控中心设备研发设计审查不严,未能发现设备存在的严重设计缺陷和重大安全隐患。未能发现列控中心设备的PIO板未经评审的问题;管理和监督列控所的研发工作不力,对LKD2-T1型列控中心设备研发工作管理混乱、文档缺失等问题失察。

三是科研质量管理责任不落实,对下属企业列控所产品质量监督管理失控。未认真执行国家有关产品质量检验的相关规定,未对产品研发过程和产品质量进行把关、管控,未能保证提供的信号产品达到“故障导向安全”的根本要求。

(3)通号设计院列控所的问题。

一是草率研发LKD2-T1型列控中心设备。在合武线建设合同约定的列控中心设备难以满足合肥站工程建设需要,以及现有LKD1-T型列控中心设备升级平台采集轨道电路继电器信息模块、PIO板研发未完成的情况下,不负责任地向通号设计院领导建议开发LKD1-T型列控中心设备升级平台(即后来定型使用的LKD2-T1型列控中心设备)。

二是列控中心设备研发工作管理混乱。未组织正式的LKD2-T1型列控中心设备研发设计团队,仅靠列控所有关负责人口头指派相关人员研发;对设备研发设计过程管理控制不严格,导致设备存在严重设计缺陷和重大安全隐患;编制、审核研发文档不规范,且部分文档缺失。

三是违反程序开展LKD2-T1型列控中心设备研发工作。未对列控中心设备特别是PIO板开展全面评审,也未进行单板故障测试,未能查出列控中心设备在故障情况下不能实现导向安全的严重设计缺陷。

2.铁道部及其相关司局(机构)在设备招投标、技术审查、上道使用上存在问题。

(1)铁道部的问题。

铁道部执行基本建设程序不规范、不认真,在铁路建设中抢工期、赶进度,片面追求工程建设速度,对安全重视不够,事故应急预案和应急机制不完善;铁路客运专线系统集成工作管理不力,规章制度和标准不健全;设立的技术系统集成项目组和系统集成办公室,未建立相应工作制度,造成集成办公室、项目组与客运专线技术部、基础部之间职能交叉、职责不清,削弱了有关部门正常职能;相关职能部门未认真履行职责,在设备招投标、技术审查、上道使用等多个环节违规操作、把关不严,进行无依据、不规范的技术预审查,同意没有经过现场测试的LKD2-T1型列控中心设备上道使用(总共在包括甬温线在内、广珠线、海南东环线的 58个车站、18个中继站使用,根据事故调查组提出的整改建议,铁道部于8月19日全面整改完毕);对上海铁路局安全生产责任制落实和规章制度、标准执行以及职工安全教育培训情况监督检查不到位。

(2)运输局客运专线技术部(司局级机构)的问题。

一是对合宁、合武、甬温铁路客运专线列控中心设备招标投标工作审查把关不严。在铁路客运专线CTCS-2级列控系统相关技术标准不系统、不完整的情况下,草率对合宁、合武线列控设备定标选型,造成两线列控设备接口不统一,无法互联互通,不能满足工程需要,引发了合肥站、合武线列控中心设备型号的变更,导致后续一系列工作操作不规范;指导、协调甬温铁路招标时,审查同意在温州南站等18个车站招标采购仅经过技术预审查的LKD2-T1型列控中心设备。

二是跟踪督促合肥站列控中心设备设计比选工作不力。在组织召开合宁铁路CTCS-2级列控系统集成方案研讨会议,要求合肥站按合宁铁路相同类型的列控中心设备进行设计比选后,跟踪督促不力,未发现通号设计院在合肥站进行列控中心设备换型的违规行为,对通号设计院在合肥站进行列控中心设备换型的违规行为失察。

三是推动无依据、不规范的技术预审查工作。运输局客专技术部推动科学技术司、运输局基础部对不具备技术审查条件的LKD2-T1型列控中心设备进行技术预审查,并会签同意没有经过现场测试和试用的LKD2-T1型列控中心设备在合宁、合武线上道使用。

(3)运输局基础部(司局级机构)的问题。

一是信号新产品上道使用管理存在漏洞。未按照职责要求制定系统完善的信号新技术、新产品的试验、审查、试用和上道使用管理制度及办法,未对信号新产品评审、试用期间保证安全生产方面作出特殊规定。

二是作为信号设备的业务主管部门,对LKD2-T1型列控中心设备上道审查把关不严。在LKD2-T1型列控中心设备没有经过现场测试和试用、审查资料不完善等情况下,会签同意科学技术司起草的技术预审查意见。

三是违规同意合武线全线改用LKD2-T1型列控中心设备。组织召开合武铁路列控中心设备类型专题会议,有关人员在LKD2-T1型列控中心设备经过技术预审查及合肥站开通使用、尚未进行现场测试的情况下,未经严格试验、审查,草率同意合武全线改用LKD2-T1型列控中心设备。

(4)科学技术司的'问题。

一是未制定明确规范的技术审查规定。未按照职责要求制定程序明确、内容具体、要求严格的有关技术审查的规章、制度和规范性文件,致使LKD2-T1型列控中心设备技术审查无依据、不规范。

二是对LKD2-T1型列控中心设备进行了无依据、不规范的技术预审查。在合宁线建设工期要求紧迫、有关司局催办和LKD2-T1列控中心设备在合肥站已经进场安装的情况下,根据通号设计院、合宁公司提交的CTCS-2级列控系统技术审查的申请,会同有关部门对LKD2-T1型列控中心设备进行了无依据、不规范的技术预审查。

三是违规同意LKD2-T1型列控中心设备在合宁、合武线试验和上道使用。会同运输局基础部、客运专线技术部印发文件,同意LKD2-T1型列控中心设备“在合宁、合武客运专线工程现场试验和上道使用的过程中,不断完善系统功能”。该文件印发上海等路局及相关单位参照实行,客观上对仅通过技术预审查的 LKD2-T1型列控中心设备在甬温铁路上道使用提供了依据。

3.上海铁路局及其下属单位在安全和作业管理及故障处置上存在问题。

(1)上海铁路局的问题。

上海铁路局安全生产责任制不落实,安全基础管理薄弱,执行应急管理规章制度、作业标准不严不细,对职工安全教育培训不力;相关单位(部门)安全管理不力,对职工履行岗位职责和遵章守规情况监督检查不到位;相关作业人员安全意识不强,在设备故障发生后,没有及时采取有效措施,未能起到可能避免事故发生或减轻事故损失的作用;上海铁路局有关负责人在事故抢险救援中指挥不妥当、处置不周全,在社会上造成不良影响。

(2)车务系统的问题。

一是调度所行车管理、应急处置不力。调度所列车调度员虽然不知道信号升级的情况,但未进一步了解电务人员维修下行三接近“红光带”情况和工务人员检查线路情况,未及时了解前行D3115次列车在下行三接近运行的详细情况,没有及时提醒D301次列车司机注意运行,违反了《铁路技术管理规程》和《高速铁路调度暂行规则》的有关规定;调度所值班负责人对有可能影响行车安全的突发情况处置不及时、处置措施不得力,对列车调度员没有及时提醒D301次列车司机的问题监控检查不力。

二是宁波车务段温州南站职工岗位责任制不落实,行车组织管理存在薄弱环节。温州南站值班员在发现D3212发车时上行出站信号机故障关闭、发现CTC 终端显示与现场轨道电路占用状态不符等设备故障情况后,虽然不知道信号升级的情况,但未严格执行《上海铁路局行车簿填记标准》和《车机联控作业》的有关规定,没有及时与D301次列车执行车机联控;车站盯岗负责人在车站转为非常站控后,没有提醒行车室值班人员及时与区间运行列车有效执行车机联控。

三是宁波车务段对本单位和所属车站安全生产基础管理及行车业务工作指导不到位,对温州南站执行车机联控作业规章、制度、标准的情况监督检查不力。

四是运输处对调度所执行有关调度和安全生产规章、制度、标准情况监督、检查、指导不力,对车务系统专业监督、检查不到位。

(3)电务系统的问题。

一是杭州电务段温州车间和瓯海工区安全基础管理薄弱,组织开展职工安全教育培训不力。电务值班人员虽然不知道信号升级的情况,但没有认真履行岗位职责和严格执行作业标准,得知出现轨道电路故障后,未对永嘉站至温州南站下行三接近、温州南站至瓯海站上行一离去轨道电路故障登记停用即进行检查确认,未经登记联系就对除5829AG之外的轨道电路设备进行插拔更换,违反了《铁路信号维护规则》的有关规定;现场值班负责人对应急值守人员的违规行为未及时制止。

二是杭州电务段职工安全教育培训工作不到位,设备故障应急管理不力,对电务值班人员遵章守纪情况监管不到位。

三是电务处对电务系统职工安全教育培训不到位,设备故障应急管理责任和措施不落实,对电务值班人员遵章守纪情况和应急处置工作监督检查不力。

(4)工务系统的问题。

温州南线路工区有关人员未按照《铁路客运专线技术管理办法(试行)》(200-250km/h部分)的规定,向列车调度员申请上道检查的调度命令,擅自打开防护网通道门上道检查作业,属于违规作业行为。

事故调查报告 篇9

1、事故经过:

事故前吉林热电厂运行方式,11号机为单元制。全厂蒸发量3970吨,发电量837MW。

备电源联动试验(电气主接线一次系统见附图备电源联动试验时,发现2号除尘变高压侧开关跳闸后低压侧开关不联跳。10时30分运行人员将2号除尘变停电,0.38kV除尘2段母线倒由备用电源运行(6kV和0.38kV系统见附图2),由检修人员检查2号除尘变低压侧开关不联跳的原因,试验暂停。11时50分,2号除尘变低压侧开关不联动缺陷处理结束,决定下午继续进行试验。

12时38分,值长电话通知11号机副单元长,主盘电缆中间头测温装置报警:“除尘2段备用电源电缆(380伏低压电缆)温度高59℃,地点在除尘2段配电室下”(此电缆中间头为1987年火电原始安装,电缆型号为VLV22-3×185+1×95,4根并联,可载流266×4=1064A。1997年增设电缆中间头测温装置)。当时0.38kV除尘2段母线负荷电流988A。副单元长通知电气检修人员后去现场进行检查。

备电源停电。

B段母线停电,9号循环水泵失电。

接地保护动作,备用电源开关联动后跳闸,分支过流保护动作,6kV15A段母线失压。同时10号循

环水泵跳闸、1号送风机跳闸,15号炉灭火保护动作。由于8-11号循环水泵跳闸,循环水中断,汇报省调,11号发电机解列停机。

2、事故处理情况:

物资。2段母线工备电源停电。为防止火势蔓延影响其它机组运行,决定对除尘2段电缆沟进行隔离,分别对相连通的5个电缆竖井进行封堵,同时组织人员分段检查灭火。15时30分,电缆沟火势得到控制,16时20分,余火被彻底扑灭。

经过抢修,11号机于20xx年1月12日22时28分并网,10号机于16日00时00分并网。

3、事故原因分析

(3号厂用备用变等电气设备运行参数历史曲线,分析造成电缆着火的直接原因是:除尘2段低压备用电源有4棵电缆,其中一棵有中间接头,由于温度升高,造成中间接头本身绝缘损坏起火,引燃附近电缆。

(2)间接原因

A、0.38kV除尘2段备用电源电缆中间接头发生放电短路,按目前3号厂用备用变继电保护配置,没有达到动作条件跳开3号厂用备用变高压侧开关,是导致中间接头绝缘损坏着火的主要原因之一。

B、运行值班员当得知除尘2段备用电源电缆中间头温度高报警后,处理不果断。虽然切换至工作电源运行,但是对电缆发热点充电可能进一步引起电缆损坏的后果估计不足,而没有及时断开3号厂用备用变高压侧开关,是导致备用分支电缆放电损坏的另一个主要原因。

C、从安全管理上分析,没有严格按照29项反措要求增加对电缆沟防火设施的投入,电缆沟防火门不规范,过火电缆沟内没有灭火设施以及起火报警装置;着火时不能有效地隔离火源,是引起火势蔓延扩大的主要原因。

D、班组检查工作不实、不细,过于依赖电缆中间头测温装置。

4、事故暴露问题

(不细,消防设施不完善,防火应急预案可操作性不强,职责不清,培训、演练工作不到位。

(有检查的安全工作闭环管理。

(3)安全管理方面,落实29项反措和安全性评价不够认真细致,检查不力。对危险点的预防没有引起足够重视,危险点缺少必要的控制措施,安全管理上存在盲区和死角,缺乏工作的主动性和具体专业指导。

(4)设备重点部位预防性工作缺乏必要的方法,手段单一,过分依赖电缆测温报警装置。定期巡视检查不认真,设备责任制没能真正落实,存在漏洞。对电缆设备重视不够,电缆专责人员配备薄弱,疏于管理。

5、预防事故重复发生的防范措施:

(1)举一反三,吸取教训,全面抓好安全生产管理,按照29项反措的要求,进一步完善有关管理制度,规范电缆的敷设层次,适当分段并设置层间耐火隔板和阻燃槽盒,涂刷防火涂料。

(检修维护管理,对电缆沟及夹层等进行一次全面检查,不符合29项反措要求的限期整改。

(3)进一步完善电缆沟分段防火隔离措施,更换防火能力不强的防火门。

(4)进一步升级完善现有电缆中间头测温装置,使其功能更加科学合理。完善有关规程和管理制度,并认真执行。

(5)有计划地增加电缆沟自动报警灭火装置。

(6)对全厂0.38kV电缆进行普查,逐步取消0.38kv回路的电缆中间头。

(吸风机跳闸低速联高速功能。

(演练,达到准确掌握。

(9)加强安全与技术培训,结合现场实际制定有针对性培训计划,熟悉生产系统,掌握电缆及各种管路的走向。专业管理人员要熟练掌握有关生产现场基础设施情况,为决策者指挥提供依据。

(10)由公安保卫部组织对生产系统人员进行消防知识以及灭火设施正确使用方法的培训,真正做到“三懂三会”消防知识和技能。策划进行一次防火方面的预案演练。

设备事故调查报告范文2:

1、事故名称:1#M机曲轴Ⅲ.Ⅴ列曲拐烧坏事故

2、事故单位名称:碳铵车间压缩工段乙班

3、事故类别:设备事故

4、事故起止时间:20xx年11月18日0时00分至20xx年11月18日0时07分

制造厂、投产日期等)

(设备型号:4M8(3)-36/320型,制造厂:沈阳气体压缩机厂生产

(投产时间:20xx年1月(1979年生产,从吉林延边化肥厂购买的旧机)

6、事故前工况:

事故前6#M机运行,5#M机不能备用(在修)。压缩机进口压力为310 mm/Hg,出口压力为30Mpa,本机油压为0.3Mpa,全厂生产系统正常运行。

7、事故发生经过和处理情况:

11月18日0时0分,当班操作工周泽民准备进行排油作业时发现1#M机油压只有0.2Mpa,机身内有响声,周立即跑到大M机2楼通知班长刘焕然,周和刘到1#机时听到机内有很大的响声并看到曲轴箱呼吸帽有油烟冒出;进行紧急停车处理,立即用电话通知值班调度并通知维修工进行拆机检查,打开曲轴箱盖发现Ⅲ.Ⅴ列连杆大头瓦温度高,曲拐损坏严重。

8、事故原因:

事故发生后,公司立即组织人员进行调查,并召开了事故分析会,确认了事故原因:拆下曲轴进行检查发现曲轴定位轴颈通往Ⅲ.Ⅴ列曲拐颈的油管松动,Ⅲ.Ⅴ列曲拐颈磨损约2mm左右,其他部位完好,初步认定为因供油不足没及时发现和处理不当(不及时果断)是此次事故发生的重要原因。

9、事故损失情况(直接经济损失):

曲轴:修复价值1万元;轴瓦;9副0.325万元,压转子:0.42万元,合计:1.745万元。

事故暴露问题:

①操作工上班不精心操作、责任心不强、麻痹大意。②不加强巡回检查,没能及时发现和处理问题。③操作技能和判断力不强、没有处置突发性事故的能力。

预防事故重复发生的措施:

(加强对操作工安全教育,提高操作工的安全意识、操作水平和责任心

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