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不良分析报告 篇1

20xx年,经江苏省工商局统一安排,淮安市工商局联合江苏省产品质量监督检验研究院、江苏省电子信息产品质量监督检验研究院、江苏省纺织产品质量监督检验研究院、南京市产品质量监督检验院等三十八家检验机构,对全市范围内53类商品进行了抽查,本次共抽查了53类商品1122个商品批次。其中合格673批次,不合格449批次,合格率为59.82%。现将抽检情况汇报如下:

一、抽检品种及结果

20xx年,全市流通领域开展商品质量抽检1122批次,抽检范围覆盖了全市各县(区),抽检商品品种涉及到53个商品品种。抽检商品包括:车用灯20批次,合格率100%;皮革制品20批次,合格率100%;电饭锅15批次,合格率100%;汽车玻璃15批次,合格率100%;吸尘器10批次,合格率100%;GPS导航仪10批次,合格率100%;水泥40批次,合格率97.5%;驱蚊水25批次,合格率96%;童车20批次,合格率95%;染发剂15批次,合格率93.3%;按摩器15批次,合格率93.3%;眼镜55批次,合格率91.1%;冰箱10批次,合格率90%;夏季纺织品10批次,合格率90%;洗衣机15批次,合格率86.7%;电视机20批次,合格率85%;座便器10批次,合格率80%;插头插座15批次,合格率80%;杀虫剂10批次,合格率80%;烟花爆竹20批次,合格率80%;加热器20批次,合格率80%;石油制品30批次,合格率76.7%;自行车20批次,合格率70%;防冻液10批次,合格率70%;皮衣6批次,合格率66.7%;珠宝50批次,合格率66%;节能灯20批次,合格率65%;电风扇20批次,合格率65%;护眼灯20批次,合格率60%;卫生巾15批次,合格率60%;液化气20批次,合格率60%;浴霸10批次,合格率60%;防水涂料10批次,合格率60%;地板10批次,合格率50%;电动车30批次,合格率46.7%;电线电缆45批次,合格率44.4%;墙地砖27批次,合格率44.4%;服装74批次,合格率40.5%;人造板25批次,合格率40%;羽绒服20批次,合格率40%;铝合金15批次,40%;蚕丝被13批次,合格率30.8%;床上用品40批次,合格率30%;燃气灶具40批次,合格率30%;钢材30批次,合格率26.7%;灯具15批次,合格率26.7%;PVC型材27批次,25.9%;LED灯15批次,合格率20%;手机5批次,合格率20%;PVC管20批次,合格率15%;儿童服装30批次,合格率13.3%;水嘴10批次,合格率10%;充电宝10批次,合格率10%。

二、合格率较高的商品

从抽检结果来看,抽检合格率较高的商品有车用灯、汽车玻璃、GPS导航仪和皮革制品、电饭锅、吸尘器等商品,抽检合格率达到了100%。水泥、驱蚊水、童车、染发剂、按摩器、眼镜、冰箱、夏季纺织品等商品,抽检合格率均达到了90%以上。

其中,车用灯20批次,合格率100%;汽车玻璃15批次,合格率100%;按摩器15批次,合格率93.3%;眼镜55批次,合格率91.1%;烟花爆竹20批次,合格率80%,质量合格率上升幅度很大。

究其原因:一是各级工商部门加大了市场监管执法的力度,查处了一批大要案;二是各级工商部门加大了流通市场商品质量抽检的频次和规模,提升了抽检工作的针对性和有效性。三是工商部门综合运用了抽检、查处、行政约谈、行政指导、企业自律等多种方式,加强商品质量监管力度。

三、合格率较低的商品

抽检合格率低于50%的商品有电动车合格率46.7%;电线电缆合格率44.4%;墙地砖合格率44.4%;服装合格率40.5%;人造板合格率40%;羽绒服合格率40%;铝合金合格率40%;蚕丝被合格率30.8%;床上用品合格率30%;燃气灶具合格率30%;钢材合格率26.7%;灯具合格率26.7%;PVC型材合格率25.9%;LED灯合格率20%;手机合格率20%;PVC管合格率15%;儿童服装合格率13.3%;充电宝合格率10%。

其中,合格率呈下降趋势的商品有:

(一)水嘴。合格率10%,此次抽检的水嘴产品质量存在的主要问题有:

1、陶瓷片硬度不达标。部分陶瓷片密封水嘴阀芯硬度达不到国家标准规定的要求,会导致陶瓷片耐磨性能低,长期后会出现涉水现象,影响使用。

2、管螺纹精度不达标。管螺纹精度不达标,极易产生难以安装或密封不严的情形,产生水管滴漏;除浪费水之外,也会损害消费者的利益。本次抽查的水嘴管螺纹精度不合格占比不低,主要是部分生产企业为了降低成本,将本工序外包给其他企业,在选择外包企业的时候一味追求低价,不注重加工质量,导致了质量不合格。

3、盐雾试验不合格。盐雾试验考核水嘴镀层的耐腐蚀性能,反映水嘴在弱酸环境下被腐蚀的程度。该指标不合格,水嘴在潮湿环境下极易产生铜绿、玄色黑点、腐化或白色斑点,不但影响美观,而且会锈牢、卡阻,降低使用寿命。本年度的水嘴盐雾试验不合格率很高。

4、阀体强度不合格。部分水嘴关闭阀芯,从进水口引入(2.5±0.05)MPa水压,保压(60±5)s。阀体出现渗漏。阀体强度不达标会造成输水管路水压突然加大时,阀体会产生变形、渗漏甚至爆裂,给消费的财产造成损失。

(二)钢材。合格率为26.7%,这反映出建筑钢材市场商品质量的形势是严峻的,归纳起来大致有以下几个问题:

1、钢筋重量负偏差。钢筋重量负偏差,说明钢筋的实际横截面积小,可承受的负荷变小,会影响钢筋的使用性能,降低钢筋和水泥的附着力,从而导致安全隐患。

产生原因:一是钢筋交易以钢筋的根数按理论重量进行结算,导致生产企业一味生产负偏差不合格产品;二是部分生产企业技术水平不高,工艺控制不严就导致了重量负偏差不合格。

2、化学成分不合格。钢的基本元素为铁,普通碳素钢种占99%。此外还有碳、硅、锰等杂质元素,及硫、磷、氧、氮等有害元素,这些总含量约1%,但对钢材力学性能却有很大影响。

化学成分不合格的原因是小轧钢厂原料不合格,用土钢钢坯轧制热轧带肋钢筋所致。有些小钢厂使用的原材料进货渠道不规范,用于轧制钢材的原料来源比较混杂,对原材料使用不把关或把关不严,这样轧制出来的成品化学成分难以保证符合国家标准。

(三)燃气灶具。合格率为30%,燃气灶具质量的好坏直接影响广大消费者的人身财产安全,每年全国因为家用燃气灶具质量问题而造成人身伤亡事故屡见不鲜。通过抽检,我们发现不合格项目主要有:干烟其中CO浓度、热负荷、熄火保护装置、燃气导管结构、热效率、包装和标志、燃烧工况等。

产生原因:

1、灶具的新标准贯彻执行不到位,新标准增加不少新的强制性条款,一些大型企业执行较好,而一些小的企业在规避新条款的约束。

2、大小企业规模分化严重,小企业生存困难,大企业运行情况良好,而一些小的企业由于缺乏质量创新意识,只靠降低成本打价格战来维持生存。

(四)铝合金。合格率40%,主要问题如下:

1、化学成分不达标。绝不大多数不合格样品都是由于Fe含量超标导致了不合格。

2、力学性能不达标。主要是铝合金型材抗拉强度、规定比例延伸比例、断后伸长率等项目不合格。

3、尺寸偏差。该项目是主要检查铝合金型材的壁厚。

产生原因:部分厂商安全意识、质量意识不到位,生产管理存在漏洞。

综合分析,部分商品抽检合格率仍然偏低,其中个别商品抽检合格率甚至下滑,有如下原因:一是部分生产厂家和经销商的商品质量意识淡薄,质量管理水平不高,片面追求数量而忽视产品质量,生产经营中的短期行为比较严重;二是消费者的质量意识不强,在真假难避的市场经济情况下,许多消费者在购买中只重视商品价格的高低,忽视商品质量,部分与百姓息息相关的产品,虽然每年都抽查,但商品质量合格率不高;三是对不合格商品的惩罚力度仍需加强。

不良分析报告 篇2

基本内容(以下仅供参考,内容丰富、完整即可!)

一、引言

事故发生时间、地点、事故单位、事故类别、事故性质及人员伤亡和直接经济损失等事故基本情况概述;

二、事故单位概况:

事故单位成立时间、注册地址、所有制性质、隶属关系、经营范围、证照情况、劳动组织及工程(施工)情况等(矿山企业还应包括可采储量、生产能力、开采方式、通风方式及主要灾害等情况)。

三、事故发生、抢救及应急行动情况

(一)事故经过

事故发生过程、主要违章事实、事故后果等。

(二)事故报告、抢救、搜救及政府应急行动情况

四、事故原因及性质

(一)事故原因: 1.直接原因; 2.间接原因。

(二)事故性质

五、责任认定及处理建议 事故责任者的基本情况(姓名、职务、主管工作等)、责任认定事实、责任追究的法律依据及处理建议,并按以下顺序排列:

(一)移送司法机关处理的;

(二)给予党纪政纪处分或经济处罚的;

(三)对事故单位的处罚建议。

六、整改措施和建议

主要从技术和管理等方面对相关部门和事故单位提出整改措施及建议,并对公司有关部门在制定制度、规程等方面提出建议。 七调查报告附件:

(一) 事故造成的伤亡人员基本情况及直接经济损失情况

1、伤亡人员基本情况:姓名、性别、族别、年龄、工作单位、家庭住址、身份证号码、工种、工龄、本工种工龄、文化程度、职务职称、伤害部位、伤害程度、安全培训教育及个人资质情况(安全生产资格证、特种作业人员上岗证等)。

2、直接经济损失情况: 人身伤亡后所支出的费用:医疗费用(含护理费用) 、丧葬及抚恤费用补助及救济费用、歇工工资。善后处理费用:处理事故的事务性费用、现场抢救费用、清理现场费用、事故罚款和赔偿费用。

财产损失价值:固定资产损失价值、流动资产损失价值。

(二)现场勘验、技术鉴定以及物证、证人材料

1、现场调查记录、事故现场的设备、作业环境状况;

2、拍摄有关的痕迹和物件的照片(音像资料),绘制有关处所的示意图(事故图)等;

3、有资质的部门出具的技术鉴定结论和试验报告;

4、与事故有关的物证、人证材料和事故责任者的自述材料;

5、发生事故时的工艺条件、操作情况和设计资料;

6、有关事故的通报、简报及文件;

7、其他需要载明的事项及事故有关的情况。

(三)规章制度及组织体系

1、有关规章制度及执行情况;设计工艺技术等资料;

2、事故单位安全生产保证体系和组织机构;

3、事故受害人或肇事者过去事故记录和事故前的健康状况。

(四)伤亡鉴定证明

1、医疗部门对伤亡人员的诊断书(死亡证明或出院证明);

2、公安部门死亡通知书(或法医鉴定书);

3、劳动和社会保障部门(伤残鉴定证明);

4、善后处理协议与公证书。篇二:事故事件调查报告格式 事故事件调查报告格式

一、企业名称

二、企业性质

三、事故事件基本情况:

1、事故事件发生单位:

2、事故事件发生时间;

3、事故事件发生地点;

4、事故类别;

5、事故严重级别;

6、受伤基本情况:(姓名、性别、年龄、工种、工龄、本工种工龄、伤害程度、受过何种教育、籍贯);

四、现场基本情况;

五、事故事件经过及抢救经过;

1、事故事件经过;

2、事故事件抢救经过;

六、事故原因:

1、

2、

1、直接原因;

2、间接原因;

七、事故事件经济损失:

1、直接经济损失;

2、间接经济损失;

八、事故事件性质:(责任事故、非责任事故);

九、事故事件责任认定和对责任人的处理建议; 根据《ⅹⅹ法律、法规、条例、规范、制度、办法、协议、手册等等》第ⅹ条第ⅹ款第ⅹ项的规定,建议对ⅹⅹ单位或个人进行处理。(主要责任、次要责任、连带责任、责任免除

等); 1、

2、

十、事故事件整改和预防类似事故事件再次发生的措施: 1、

2、

? 调查组组长(签字): 事故事件单位公章: 事故事件单位负责人(签字): 填报日期: 年 月 日 十二、附

件:1、事故事件发生场所或地点图纸(事故剖面图);2、事故询问笔录。

不良分析报告 篇3

流通领域商品质量抽检工作,是目前我们工商部门所遇到的一项全新工作。但是,在基层抽检实践中,我们通过调查发现当前流通领域商品质量抽检还存在着一些不容忽视的问题,概括起来主要有“四难”,需要引起广大基层执法人员的高度重视。

一、存在问题

1、抽检功能难发挥。主要表现在没有把抽检作为监管流通领域商品质量的重要手段和措施,而是变相利用抽检功能,达到其他目的。比如,有些执法人员针对某些管理对象规费难上缴的情况,便利用抽检作为督促监管对象按时足额上缴有关规费的手段,声称如不配合,将上门对某些商品进行抽检,导致经营者对工商部门抽检工作的不配合和认识上的误区。

2、抽检工作难开展。由于省、市局每年组织抽检的批次在不断增加,但抽检的品种又大致相同,如食品、农资、装饰装潢材料、建筑材料等,而这些经营户在某一辖区内对象又相对稳定,一些经营户年年要被抽查,加之受质监部门抽检要收费的影响,造成了他们对抽检工作的不理解,甚至反感。尤其是在被抽检的商品价值较高或者有一定有效期的情况下,即使检测不是破坏性的,由于缺乏强制送检手段,被检测商品很难被执法人员带走。

3、抽检证据难固定。目前流通领域商品质量的抽检周期一般较长,从抽检到送达,再到调查处理,一般先后要一个多月时间。对这类案件的证据,办案人员往往很难采集。一方面,如果经营者在进货时没有发票,销售时又不开销售凭证,那么执法人员事先就需要盘清现有库存的数量,如果是规模大的超市、商场就更加麻烦。另一方面,被抽查商品有可能在抽检期间已经销售结束,还有的业主怕被处理便将货隐匿,有的谎称早已退回,相关的证据难以取用。

4、案件形成处理难。一是由于抽检的过程较长,有关证据可能早已灭失,加之抽查时的材料不具备办案的时效性,比如证据不全、不准、不及时、不规范,法制部门审核难通过;二是较高的抽检费用提高了办案成本。直观检测的结果不能作为处理问题的依据,商品质量的好坏只有通过法定机关依照法定程序通过检验才能得出结论。三是案件难执行。商品质量如果查出问题,一般罚则较重,特别是涉及人身安全的商品质量案件,因处罚较重,被处理对象一般难以承受,按规定的幅度处理难执行。

二、解决途经

作为基层工商部门和执法人员如何正确履行好流通领域商品质量监管的职能,担负起国家赋予的重任,针对当前存在的问题,有必要从以下几个方面加倍努力。

1、进一步增强工作责任感使命感。基层执法机构和执法人员是具体承担流通领域商品质量监管的主力军,这项工作开展要取得成效,关键取决于广大基层执法人员的工作责任感和使命感,充分认识到流通领域商品质量监管是我们工商部门的重要职责,是每一个工商执法人员义不容辞的重大责任,是履行部门职能、树立执法权威、赢得群众满意的迫切需要,自觉把监管执法的重心转移到流通领域商品质量监管上。

2、进一步加大内外宣传培训力度。流通领域的商品质量管理工作原是由质监部门负责的,抽检对工商部门相对来说是一个新领域。因此,一方面,广大基层执法人员要加强业务学习和技能培训,掌握抽检工作的要领,增强识假辨假的能力,避免盲目抽检,提高抽检的针对性和权威性;另一方面,要加强对监管对象的宣传教育,让其了解工商部门开展抽检工作的目的和意义,积极引导他们主动配合抽检,不断提高商品质量意识和守法经营意识。

3、进一步制定具体适用的抽检规范。造成基层抽检工作“四难”境地,一方面由于基层执法人员认识上的不到位、业务技能的相对缺乏,另一方面则由于目前规范流通领域商品质量抽检工作的法律法规还不够健全,工商部门如何规范有效地开展抽检工作,有关程序还未出台,在具体工作中难以实现规范操作。因此,目前要有针对性地制定出台一套具有较强操作性、较为规范和相对稳定统一的抽检制度和工作程序,保证广大基层执法人员在组织抽检时有章可循。

4、进一步加强抽检工作的组织领导。抽检工作作为强化流通领域商品质量监管的重要手段和措施,上级部门应加强对这项工作的组织和领导,不断完善抽检制度,规范抽检行为,加强对抽检所需资金的投入,协调解决好与质监部门的重复抽检,不断提高抽检工作的效率和效果,推动流通领域商品质量监管工作的深入开展。

不良分析报告 篇4

有资料显示,在全球每年患者死亡病例中,约1/3是由药品不良反应(adr)所致;在我国每年5000多万住院病人中,有250多万人与药物不良反应有关,其中大量相同或相近的反应重复发生,可见用药过程中药物不良反应的发生是相当频繁的。今年,鱼腥草、亮菌甲素(齐二药)、克林霉素注射液(欣弗)等不良反应事件的相继发生,特别是“齐二药”、“欣弗”事件,是当初作为药品不良反应案件及时报告才避免了事态的进一步恶化,使众多患者逃过一劫。因此,强化安全合理用药意识,健全药品不良反应报告制度,规范药品不良反应监测管理,确保人民群众用药安全有效的工作刻不容缓。

一、基本情况

我市是从20xx年开始启动药品不良反应监测工作的,在建立的33家adr监测单位中有18家乡镇级以上医疗机构、6家药品生产企业、9家药品经营企业,这些adr监测机构都配备的专职或兼职人员从事药品不良反应上报工作,同时建立了药品不良反应监测管理机构。各监测单位在明确职责和加强组织建设的同时,逐步确定并完善了药品不良反应的报告程序,建立健全了adr报告制度,初步形成了我市药品不良反应报告与监测工作的组织构架,为adr监测工作的开展奠定了坚实的基础。特别是充分发挥了医疗机构在药品不良反应监测工作中的突出作用,保证了全市药品不良反应监测网络的良性运行,使我市的药品不良反应报告在完成计划指标的同时,数量逐年提高。其中:20xx年上报药品不良反应10例,20xx年36例,20xx年87例,20xx年204例。

二、存在的问题

1、医疗机构报告adr数量和质量有待于提高。目前,我市大多患者处方用药是经医师处方得到的,adr报告也都来源于医疗机构。由此可见,医疗机构不仅是诊断、治疗疾病的主要场所,同时也是adr产生和防治的主要场所,还是adr监测与报告的主要场所。医疗机构报告的adr病例显然与实际上发生的adr数量相差很远。一方面医疗机构考虑自身利益,担心报告adr带来负面影响,让患者误会是医院的治疗水平有问题。另一方面医生把adr混同于医疗事故,以为adr就是医疗事故或者用药失误,害怕卷入医疗诉讼而在报告时顾虑重重,怕惹火上身,或者错误地认为出现了adr就表示医师的医疗水平差,因此,发生了adr也不愿报告。我市只有_____市第一人民医院1家医疗机构通过电子报表报告adr,其它医疗机构不是没有微机,就是没有连接网络,目前各医疗机构的不良反应报告都是由各县(市)局、分局、_____区由市局安监科负责将医疗机构纸报adr用电子报表上报。在医疗机构adr纸报表中,不使用规范性语言,填写不全、字迹不清等问题,给电子报表和adr关联性评价带来难度。

2、认识不到位。许多医疗机构、药品生产、经营企业虽然开展了adr报告和监测工作,但对于大多数医疗机构、药品生产、经营企业来说,adr报告和监测工作仍是一个新生事物,单位负责人、医护人员、质量负责人、驻店药师甚至包括有些专业人员对adr缺乏正确认识,对其危害性了解不够,没有引起足够重视。有的认为,adr是用药过程中出现的正常现象,不必大惊小怪,没必要投入人力、物力去开展这项工作,对上级的要求也是敷衍了事,得过且过;还有的认为,adr是临床用药错误所致,怕影响单位的名誉和经济效益,以致不敢或不愿积极主动地搜集、分析、上报本单位发生的adr。

3、配备的专职或兼职人员责任心不强。《药品不良反应报告的监测管理办法》明确规定,开展adr监测的单位应配备专职或兼职人员。adr报告和监测是一项专业性很强的工作,需要专业基础扎实的人员来承担。一些医疗机构、药品生产、经营企业领导对此不够重视,将adr报告和监测工作当作一般的事务性工作,让一些非专业人员或对相关知识一知半解的人员从事专(兼)职adr工作。随着adr监测工作开展广度和深度的增加,这些人员难以完成这一使命。

4、把adr混同于药品质量问题。药品犹如一把双刃剑,在具有治疗作用的同时,也必然存在adr。有的医务人员、质量负责人、驻店药师对adr事件是否是由药品质量问题引起的不能肯定,怕闹笑话而不敢报告。因此,被通报了adr的药品并不表明是不合格的药品,也不应与“毒药”、“假药”、“劣药”、“不能使用”相提并论。在遇到这种情况时,adr报告人员一定要及时上报,把adr与药品质量问题正确区分开来,提高大家对adr的敏感度和上报意识。

5、药品生产企业报告adr的积极性不高。药品生产企业不愿报告adr报告是由于医药代表在医院做临床时,只注重药品的销售情况,而不去了解药品的adr发生情况,这是医药代表不懂药品的相关知识,追求效益最大化的原因,没有医药代表对药品发生adr的了解反馈给企业,企业也就不知道在临床上发生了adr,有的药品生产企业即使知道药品发生了adr,也不愿报告,一是 怕影响此种药品的销售,二是怕引起患者的索赔和纠缠。

6、药品经营企业对报告adr认识不足。药品批发和零售企业不愿报告adr的原因,一是药品批发企业adr报告专(兼)职人员业务素质不高,有多一事不如少一事的思想;二是药品批发企业的领导只重视经济效益,而忽视adr报告这类小事;三是药品零售企业的驻店药师没有发挥他们的作用,药品零售企业对非处方药的销售量很大,驻店药师应多询问患者服用药品的感受,及时将患者服用药品出现的adr及时报告上去。

7、adr报告的范围小。从20xx年至20xx年所上报的报告中,基本全部是化学药品发生的adr,只有6例疫苗发生的adr,没有一例是中药或中成药发生的adr,不是中药或中成药没有adr发生,而是发生了adr没有上报,这也是我们的中成药在药品说明书上几乎没有标注adr的缘故。

三、几点建议

1、加强宣传,提高认识。针对现实存在的问题,有的放矢采取多种方式,组织相关人员认真学习《药品不良反应报告的监测管理办法》,大力宣传adr的危害性及监测报告的重要性,提高他们的认识,引起他们的重视,让他们认识到adr报告和监测是一项体现社会效益的工作,明确开展adr报告和监测是自身义不容辞的责任,为开展adr报告和监测工作打下良好的基础。

2、强化监管,健全机构。我们应经常对医疗机构、药品生产、经营企业adr报告和监测工作进行监督检查,强化医疗机构、药品生产、经营企业adr报告和监测意识,增强其责任感,并着重在培养专业人才方面提供支持。由于adr报告和监测工作是一项技术性、政策性很强的工作,科学客观地分析和评价收到的adr信息是做好这项工作的根本,而adr的确认又是一个复杂的过程,需要进行全面客观科学的分析与评价,这就更需要既拥有丰富知识又有强烈责任心的人才来担当重任。因此大力培养相关人才,我们责无旁贷。可以通过印发adr相关知识资料、举办专题讲座和培训班以及鼓励自学等形式培养人才。我们要经常深入基层,掌握adr报告和监测网络设置、人员配备、制度落实等细节,并着力分析和解决adr报告和监测工作中存在的问题,定期通报辖区内adr报告和监测情况,并对adr报告和监测工作开展不力或弄虚作假的单位及个人按照相关规定严肃处理,决不姑息迁就。

3、加强督导,完善报告adr制度和程序。督促药品生产、经营企业、医疗机构组建专业人员组成的adr监测小组,负责adr监测的相关事宜,建立adr监测报告制度,制定adr报告程序。

4、强化“可疑就报”的原则。药品生产、经营企业、医疗机构实施adr监测与报告的根本目的是为了及时发现adr信号,以便正确应对。因此,尽管报告的adr可能没有详尽的因果关系可供判断,但只要认定某种药物确实会产生adr,做到“可疑就报”,相信随着信息的日积月累,必定会从中发现许多规律性的东西。监测adr、评价药品与adr的因果关系是研究adr发生规律、减少adr的重要环节。但是,这需要大量adr原始报告的积累,这些报告是发现adr信号、寻找adr规律的基础。adr因果关系固然重要,但过分强调因果关系,尤其在报告之前就强调因果关系,势必会限制报告的数量和速度,很可能导致原始报告的积累不足,反而使得adr因果关系难以确定。

5、扩大药品不良反应监测范围。在现有的专(兼)职监测网络的基础上,扩大监测网络的范围,现有的监测网络只局限于市、县级医疗机构、生产企业、一部分药品批发企业建立了adr报告专(兼)人员,在此基础上把药品零售企业、林业局、镇医疗机构、诊所也建立adr报告专(兼)职人员,对人员进行相关的培训,以提高报告adr的范围。

6、加强药师与患者的沟通。药品生产、经营企业、医疗机构的药师与患者之间良好的沟通都是非常重要的。通过面对面的交谈和电话访问等方式,药师可以了解患者的用药情况和真实感受,发现可能被忽视的adr。通过沟通,药师还能使患者正确认识药物的不良反应,促进患者进行自我监测和报告。需要强调的是,药师应注意交流的技巧和方法,在获得有关细节和减少报告偏差的同时,尊重患者,为患者保密。

7、确定重点的监测控制对象。我市每天所经营、使用的药品很多,无论其种类、规格、批号各不相同,而adr监测与报告的人力、物力等资源却非常有限,因此,如何确定重点的监控对象也就成为能否提高adr监测与报告水平和效率的关键因素之一。除了国家有关法规规定的如临床试验药品、上市5年以内的新药和列为国家重点监测的药品之外,国内、外有关文献报道的药品,其它生产、经营企业、医疗机构发现的有adr疑似的药品,相邻批号的药品等也应作为adr重点的监控对象。如果这项工作做好了,就能有的放矢进行adr监测与报告工作,从而事半功倍。

adr上报工作是一项长期的、全员参加的、常抓不懈的日常工作,因此,我们必须采取不同的形式进行宣传和培训,充分调动工作积极性,减少漏报或不报现象,为保护患者用药的安全有效作出努力。

不良分析报告 篇5

企业之间的竞争是越来越激烈,产品质量是企业竞争的筹码,说白了,就是谁的产品好,谁就可以赢得客户的信赖。

厂领导及车间领导对质量的非常的重视,制订了制度措施,使每个员工都与质量挂钩,生产中每个岗位,每个细节都对产品质量有着或多或少的影响,每个岗位的操作工作如果不细心,就有可能造成质量事故,对于我们轧钢来说,质量更是重中之重,现在由于设备质量,轧机装配质量的不过关,对于一些规格的质量无法做到尽善尽美,存在一些无法避免消除的质量问题,每次我们都是逐步尝试去改变,去弥补,争取能解决问题。

对于每次出现的质量,车间领导都会讲大家聚集在一起,进行分析讨论,找出问题的所在,避免质量事故的再次发生,班组也通过班前会对每个岗位的员工讲安全,将质量,将质量意识灌输到每个员工的思想中去,逐步使大家在工作中真正做到人人抓质量的良好工作态度。

质量是企业的生命,企业是我们的经济来源,企业的生存和我们的生活息息相关,抓好产品质量就是对企业自己的责任感,让我们为之努力吧!

不良分析报告 篇6

校园,传承着社会的文明,校园,营造着学生的健康和快乐,播种孩子们美好的希望。原本让大家放心的地方,可就在最近几起校园安全事件中,激起了学生和家长的恐惧,更让学校和教师在紧张的教学中更要花大量的精力去为师生的安全去宣传去防范,以至于让整天忧心忡忡的学校领导和教师把原本教学交流的时间变成了校园安全的担忧话题。(不是说学校原来没有注重校园安全的宣传和管理,也不是说学校校园安全不重要)如果只是长期让学校疲于校园安全的排查、防范,对于各方面都是薄弱的农村小学将会出现怎样的局面?同时我们不得不去反思:我们周围的环境倒底怎么了?为什么校园安全事故如此频发?确实,随着党中央和各级政府构建和谐社会的政策落实,整个社会面貌出现了很大的改观,但不容忽视,现在的社会治安问题仍相对复杂,社会中仍有不和谐的现象发生,有的甚至危险延伸到了校园。

多起校园安全事故的发生,也看出我们的学校和幼儿园,存在诸多安全管理的漏洞。作为学校,首先要明确当前保护好学校学生生命财产安全的重要性,要切实增强校园及周边安全工作的责任感、紧迫感、切实加强校园及周边安全工作,完善安全防范措施,同时,学校要配合相关部门将学校专职保安人员的配备及必要的保卫器械配备到位,尽快将学校周边安全警示标语等各类安全设施设置到位;要建立健全保卫组织,严格执行校园管理制度;加强对学生和教职工的安全法制教育,增强他们的防范意识,提高自防、自卫、自救能力。同时学校应该加强周边治安信息、特殊人员信息、外来流动人员信息的分析研判,牢牢掌握主动权,对各种苗头做到早发现、早阻止、早处置,与此同时学校在相应的时间组织组织相关人员对校园进行一次拉网式安全隐患排查。家长和学校也应教导孩子学会自我保护,尽量将风险降到最低。这样一来学校和家长的严防,才能营造一个较为安全稳定的育人环境,才能有助于预防校园安全事故和恶性案件的发生,推进学校教育教学和维稳工作高效有序运转。

虽然学校的安保工作可以在一定程度上遏制校园安全事故的发生,但很大程度上只能治标性的防范。对于社会转型期矛盾多发可能引发恶性事件的各种因素,作为各级政府,应在校园安全建设工作中发出自已的最强音,只有充分认识加强校园安全保卫的极端重要性和现实紧迫性,切实肩负起维护校园安全的政治责任。与此同时,各级政府部门应提高危机管理和抗风险能力;必须坚持科学发展,预防为主、综合治理,完善安全生产体制机制、法律法规和政策措施,加大投入,落实责任,严格管理,强化监督,坚决遏制重特大安全事故,保障人民群众健康安全,增强人民群众安全感,对其中的惨痛教训必须牢牢记取。现在各级部门已经积极行动起来,城市和镇级中心校的校门口已出现了警察的身影,这无疑给犯罪份子以震慑。那么农村小学呢,编制本来就少,有的学校甚至连校长的教学都十五六节课,如果还要由学校组织教职工成立门卫,组建护校队,而政府部门只是下发文件,那么以后农村小学这一薄弱环节就是造成校园安全事故的多发地带,保护作用也就大打折扣。在校园安全建设工作中,政府各级部门的声音和实际行动的支持还应惠及农村小学。

当然,在社会各阶层严格做好校园安全防控工作的同时,应当大力推进社会矛盾纠纷的化解工作,创新对重点监控人员的社会管理方式。应当说一个社会的进步,不仅仅是靠科技来改变,还要靠人内心的爱和善来改到现实。回过头来想一想,五一节前的校园安全事故中除广西合浦县西镇小学血案中的行凶者是宣传部门所说的“精神病”外,其余4起案件中的行凶者都因工作上的问题在单位有过申诉或和信访部门打过交道。广西合浦县西镇小学血案中的行凶者也有可能是个老上访者。可是这些弱者,为什么向手无寸铁的孩子举起了屠刀?究其这些问题的方方面面,社会矛盾纠纷的激化,社会弱事群体有的时候受到不公平的待遇心中的抑郁无法排解,这些不和谐的因素也是诱发校园安全事故的原因。那么整个社会和各级部门就是正视矛盾,暴露矛盾,以公平正义的渠道解决冲突矛盾,努力为社会的每一个成员营造和谐的氛围。

校园安全工作,是一个系统工程,也是一个全社会人人参与、共同关注的工程,因此政府在其中的作用就显的尤为重要。在发展中,政府无疑是学校安全工作的强大后盾,政府这只盾编织的越牢固,校园也就越安全。

不良分析报告 篇7

(一)定义

护理不良事件是指伤害事件并非由原有疾病所致,而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长,或离院时仍带有某种程度的失能,分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。

(二)护理不良事件相关等级概念

1.护理不良事件一般分为事故、差错(一般差错、严重差错)、护理缺陷三个等级。

(1)医疗(护理)事故:在医疗活动中违反医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故。

(2)护理一般差错:是未对患者人身造成影响,或对患者有轻度影响,未产生不良后果者。

(3)严重差错:由于护理人员失职行为或技术过失,给患者造成一定痛苦,延长了治疗时间。

(4)护理缺陷:为在临床护理工作中,某一环节有错误,但被发现后得到及时纠正,未在患者身上发生不良后果。

2.按事件的严重程度分四个等级(中国医院协会分类):警告事件、不良事件、未造成后果事件和隐患事件。

(1)警告事件:非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

(2)不良事件:在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。

(3)未造成后果事件:虽然发生的错误事实,但未给患者机体与功能造成任何损害。

(4)隐患事件:由于及时发现错误,未形成事实。

(三)护理不良事件类型

护理不良事件的类型主要包括以下几个方面:

1.患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的护理意外。

2.诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件。

3.严重药物或输血不良反应。

4.因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害。

5.因医务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害。

6.院内感染。

7.门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。

(四)不良事件常见原因

1.查对制度落实不到位

因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严,有时凭借主观印象,如给病人进行治疗时只喊床号,不喊姓名,更换液体时未做到姓名、药名、输液卡三对照,致使给患者输错液体或发错口服药。

2.执行医嘱不正确

表现在盲目地执行错误的医嘱,违反口头医嘱的规定,错抄漏抄医嘱,有时凭借主观印象,未能及时发现患者用药剂量的更改而对患者造成影响。对医嘱执行的时间不严格,包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时,错服、漏服、多服药,甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后,未及时观察结果,又重做者,抢救时执行医嘱不及时等。

3.未严格执行护理规章制度和违反护理技术操作流程

由于低年资护士较多,工作经验不足,对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固,工作流程不熟悉。造成病情观察不仔细,护理措施不到位;卧床患者翻身不及时造成压疮;违反手术安全查对制度,造成器械、纱布遗忘在手术切口中;违反护理操作规程,让家属给患者鼻饲造成窒息。

静脉注射药液外渗引起局部组织坏死;各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者;洗胃操作不当造成胃穿孔;给患者热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。

4.未严格执行护理分级制度

没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视,没有认真落实病人交接班制度,健康教育宣教不到位,对有可能发生的不良后果无预见性,如未向病人反复强调潜在的安全隐患(跌倒、坠床)。

5.护理人员对患者的评估能力不足

未对压疮高危因素患者评估,造成患者压疮。未对坠床、跌倒高危因素患者评估及采取预防措施,造成患者坠床、跌倒。

6.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生

由于护理工作平凡琐碎,技术与服务要求高,精神高度紧张,思想压力大,易引起护士的消极倦怠心理,表现出思想不集中,工作缺乏热情,对待病人冷漠(病人投诉)。

7.药品管理混乱

表现在药品混放,毒麻药与一般药品混放,注射药与口服药混放,内用药与外用药混放,药品瓶签与内装药品不符,药品过期,需冷藏药品未放冰箱保存,特别是高浓度药品未有标识和单独放置等管理失误引起护理不良事件发生。

8.护理人员安全防范意识差

缺乏护理安全相关知识,对新上岗人员的培训、对本学科疾病的护理常规培训不到位,护士由于经验不足,对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解,对发生的病情变化不能及时判断和反应,应急能力差,出现一些不应发生的错误。

9.后勤保障系统不完善

医院后勤工作是整个医院管理工作的基础,是医院正常运营的重要支持和保障系统。随着医院学科建设的不断发展、现代化技术的进步、设备规模的扩大,后勤工作涉及的范围和知识面越来越广,后勤管理工作的.难度越来越大,后勤管理专业化程度越来越高。药品不能及时送到病房。不能一站式服务。物品报修报送。

(五)预防护理差错事故的措施

1)严格执行护理三查十对制度

2)严格执行护理分级制度,密切观察病情变化,对老.幼,昏迷病人按需要加防护栏,躁动病人应用安全约束带防止坠床,精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态,防止因护理人员疏忽大意而发生意外。

3)加强各种药品管理,注射药与口服药,内服药与外用药分开放置,药品瓶签与内装药品相符,药品定时检查,使用时做好标记,近期先用,及时调整确保无过期,毒剧麻药专柜上锁,专人管理,严格交接班。

4)定时检查各种急救药品,物品,急救设备,严格交接,保证功能良好齐全,使抢救顺利进行。

5)各种护理措施实施到位,健康教育达到预期效果,防止烫伤,冻伤和褥疮的发生,降低护理风险。

6)严格执行消毒隔离制度,防止因护理操作造成医源性感染。

7)定期检查科室的用电,用氧情况做好防火,防盗宣传,氧气应有“烟火勿近”字样,保证病人安全。

8)严格执行护理不良事件报告制度,护士在工作中出现不良事件,应立即通知医生和护士长,并逐级上报,讨论后制定整改措施,防止类是事件再次发生。 9)提高护士综合素质,包括医德,专业,技术,身体和心理等各方面素质,是做好护理工作的保证。

10)学习相关护理法规,了解护理工作中潜在的法律问题和自我护理的指导失误,疏忽大意,侵权行为,渎职护理文件等。 11)护理人员积极调整心态,合理安排作息时间减轻紧张和焦虑,提高承受各种压力的能力,以积极乐观的心态做好护理工作。

六)总结

护理安全是护理工作永恒的主题;保证患者安全是护士责无旁贷的职责和义务;注重工作细节,预防和杜绝不安全因素;遵章守纪、规范化护理服务是关键

不良分析报告 篇8

尊敬的各位领导、各位同事:

一、事故经过及原因:

1、经过:由我工程,于*年*月*日下午,木工班组人员在搭设一层施工电梯防护棚时,不慎从*米高架体上坠落。事故发生后,我项目部人员立即拨打医院120急救电话,并通知公司主管领导,随即该工人被送到华阳第二人民医院进行救治,后经抢救无效死亡。

2、原因:(1)操作人员本系木工班普工,使用了未取得特殊作业操作证的人而在防护架上作业,该作业人员在防护架上作业时未系安全带是本次事故发生的主要原因。(2)因该季节属高温天气,未严格按照天成质安发(20xx)34号文件要求安排作业人员工作。也是本次事故发生的一个原因。(3)在对作业人员身体状况管理方面也存在漏洞,该工人在事故发生前几天已出现生病情况,未及时发现也是事故发生的间接原因。

二、事故预防措施:

1、事故发生后,公司成立了事故调查及处理小组,对不符合年龄上班的员工、身体不健康的员工、不听指挥违纪违章的员工给予辞退。以提高项目施工安全系数。

2、项目部对所有的工人再次进行了有针对性的安全教育与培训。定期安全检查,经常性安全检查,季节性安全检查,节假日安全检查,复工安全检查,专业性安全检查。查安全思想、安全责任、安全制度、安全措施、安全防护、教育培训、操作行为、劳动防护用品的使用等。

3、高温期间工作时间严格按照天成质安发(20xx)34号文件要求安排工作。

三、事故教训

加强对“安全第一,预防为主”的理解,把安全这根弦始终贯穿于安全管理及生产的全过程,只有通过安全思想教育工作,使每一位职工牢固树立“安全第一,预防为主”思想,加强安全管理,强化安全风险意识,真正意义上实现不伤害自己,不伤害别人,不被别人伤害。面对惨痛的代价,我充分认识到安全生产是企业的主题,是企业经济工作的基础,是企业存在发展的前提,安全生产工作任重道远,只有不断强化安全生产工作,不折不扣地贯彻落实《安全生产法》以及公司各项管理规定,不遗余力地抓实安全生产工作,企业才能远离安全隐患、才能远离事故。该次事故,再次敲响了安全警钟,这件惨剧的发生,给死者家属带来了巨大悲痛,也给我单位人员造成了极大的思想负担。反思事故,让我深深的感受到在我项目的安全管理工作出现了漏洞,我悔恨交加,愧疚万分,在此我代表我公司全体员工做深刻检讨。

不良分析报告 篇9

一、20xx年护理不良事件汇总:

事件类型漏费或多收费器械打包错误医嘱漏签名违纪处罚病历书写不完整器械包未及时处置手术宣教漏做器械清洗不彻底合计例数例比率30.6%3.3%8.0%1.6%11.3%16.1%21%8.1100%二、事件类型图表分析:

医嘱漏签名违纪处罚病历书写不完整漏费或多收费器械打包错误器械包未及时处置手术宣教漏做器械清洗不彻20xx年手术室共上报护理不良事件底57例。从上述图显示,发生案例数最多的护理不良事件是漏费或多收费,其次是护士手术宣教漏做或术后器械包未及时处置,其他不良事件包括医嘱漏签名、病历书写不完整、器械打包错误、违纪等。

三、发生护理不良事件主要原因:

发生这些护理不良事件的主要原因是由于医护(麻醉师与护士)配合不紧密,病历不能及时完成,术后忙碌、怠倦,未及时录入费用,处置器械包,术后回访病人未能及时得到病人签字认可,造成手术宣教漏签名等,引起上述不良事件发生。

1、护士在执行护理操作工作中,造成麻醉记账单未及时交护士,其次是护士责任心不强、习惯性行为,未及时落实查对制度。

2、夜间术后工作忙碌、倦怠未及时录入医嘱、护士对收费价格不熟悉,不能正确掌握收费标准,质控护士未能及时质控病历,造成少收费或多收费。

3、手术室多属年轻护士,工作经验欠缺,出现器械打包错误或未及时处置,清洗不彻底或简单清洗后未做再次浸泡处理,手术器械、物品的管理意识不够。

4手术安全意识欠缺:因风险防范意识不强,手术宣教未及时签名,易造成医患纠纷发生或投诉;如:巡回护士回访病人,只看病人不拿病历,对家属交代的注意事项,未及时让病人及家属签名,造成术后回访漏签名。日常虽然对护理文书书写规范进行了学习,但仍不能准确掌握病历书写内容,致病历书写不完整。四、护理不良事件整改方案:

1、认真组织全科护士认真学习护理核心制度,强调执行医嘱查对制度,确保医嘱执行准确无漏签名。

2、定期组织对年轻、新护士的核心制度培训,尤其是强调手术风险防范意识,对科室工作薄弱点进行督导落实;经常查看术后病人回访、病历书写、医嘱签名、收费、手术器械清洗处置等情况。培养护士自觉履行岗位职责,护理人员不能因为工作繁忙而忽略必查环节。

3、加强护士对各种手术病人宣教知识学习,丰富护理业务知识,使手术患者宣教达到预期效果。

4、严格手术器械、物品的`管理,做到术后器械及时处置、清洗严格做到按器械清洗流程处置,消毒灭菌,定期对抢救物品进行检查维修、保养,确保手术器械、物品处于备用状态。

5、加强工作质量管理,每月召开护理不良事件分析会,对工作中存在的问题进行分析讨论,做出整改措施,全员参与不良事件预防,达到安全警示作用,降低手术风险。

手术室

20xx年12月11日

不良分析报告 篇10

一、企业名称

二、企业性质

三、事故事件基本情况:

1、事故事件发生单位:

2、事故事件发生时间;

3、事故事件发生地点;

4、事故类别;

5、事故严重级别;

6、受伤基本情况:(姓名、性别、年龄、工种、工龄、本工种工龄、伤害程度、受过何种教育、籍贯);

四、现场基本情况;

五、事故事件经过及抢救经过;

1、事故事件经过;

2、事故事件抢救经过;

六、事故原因:

1、

2、

1、直接原因;

2、间接原因;

七、事故事件经济损失:

1、直接经济损失;

2、间接经济损失;

八、事故事件性质:(责任事故、非责任事故);

九、事故事件责任认定和对责任人的处理建议;

根据《ⅹⅹ法律、法规、条例、规范、制度、办法、协议、手册等等》第ⅹ条第ⅹ款第ⅹ项的规定,建议对ⅹⅹ单位或个人进行处理。(主要责任、次要责任、连带责任、责任免除等);

1、

2、

十、事故事件整改和预防类似事故事件再次发生的措施:

1、

2、

调查组组长(签字): 事故事件单位公章:

事故事件单位负责人(签字): 填报日期: 年 月 日 十二、附件:1、事故事件发生场所或地点图纸(事故剖面图);2、事故询问笔录

不良分析报告 篇11

随着安全问题越来越成为民生的关注点,安全工作在施工中重要性也越发凸现。针对公司现阶段正积极开展的安全隐患排查专项行动的工作,为保障本线路施工更顺利安全地进行,结合公司安全日活动及安全隐患排查治理专项行动工作方案的要求,我项目部按照方案具体排查内容,根据本线路施工的实际状况,对线路施工的各个点面进行排查,现把排查情况汇报如下:针对20xx年10月1号,在茅碑田施工的施工队队员郝金华、杨发安、汪建成、鲁明等在进行旧线拆出过程中没有进行安全保护措施,以至于造成旧线的弹跳使得上面的053线路跳闸,这是一件严重的违章操作事件。本公司做出以下措施进行整改。

一、对施工队安全管理的规定:

要求施工队在安全施工上必须绝对服从管理,对于项目部提出的安全整改意见,必须无条件地执行。同时明确双方安全管理上的责任和工作范围,在安全上该有哪一方负责的.,哪一方必须要承担。在工程开始之初我项目部就与两个施工队伍签订安全责任书,规范双方安全生产责任和监管责任;对违章作业,经济处罚是主要的管理方式之一,通过对违章行为的经济处罚,使民工队伍在违章作业上有的警畏心理,不感妄加违章;

二、施工方案的流程与实施:

编制的施工方案、作业指导书、施工组织设计严格履行了编审批制度;按照现场情况编制了符合实际的作业指导书和安全措施方案、具有针对性和可操作性;并且对两个施工队所有的施工人员进行交底并履行交底签字手续;现场施工严格执行施工作业票制度,并且在施工作业票当中体现各个塔位具体的危险点分析情况,并应采取的预控措施与实施方法。

三、现场安全管理:

对于现阶段工程施工,都有项目部的安全员及驻班的质安员现场监督,对于现场有出现违章作业的人员、安全文明施工设施不到位及不合理的开出问题整改通知书和复查情况。通过安全排查隐患工作,10月1日在施工现场共开出2张安全和环境检查及整改记录单.现场防护措施还需加固;现场警示牌数量不够,并开出违章罚款单;对以上两次检查几项整改内容施工二队都立即进行了整改,并接受对其进行了处罚。通过本次的安全排查隐患工作,同时对违章现象的严肃处理,使现场的施工面貌得以改善,每基杆位的施工做到符合文明施工要求,危险部位安全防护设施做到规范、齐全、到位,施工现场做到“工完、料尽、场地清”,设施、材料、工器具做到“工完场清”。

四、加强施工现场机械设备管理。

现阶段我项目部正处于紧张施工阶段,项目部按照排查隐患的要求,对施工队进行了检查,从检查情况来看项目部及施工队的情况良好;项目部在检查中,要求施工队使用的工器具必须要有经过检验、试验的才能进行使用,同时要做好保养维护,不能野蛮使用工器具,用好工器具后要整理好、堆放整齐,做好记录;现阶段安全形势严峻,我项目部根据本工程当前施工的特点,不断得加大现场管理力度,做到执行到位,监督到位,对安全问题绝不宽容,绝不姑息,严格执行“谁实施、谁负责”的原则,强化隐患排查整改责任。针对专项整治工作中发现的问题,认真总结,举一反三,避免重复出现。以保障各方面的运作顺畅可行,安全可靠的完成施工任务。

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