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不良分析报告 篇1

为总结我院医疗器械不良事件监测工作开展情况，分析监测过程中发现、报告、评价和控制等环节中存在的问题，探讨加强监测管理的思路和措施，现对我院20xx年上半年医疗器械不良事件报告进行回顾性分析。

一. 我院20xx年上半年共收到临床医疗器械不良事件报告79份，有效上报79份，有效上报率为100%。充分体现了我院对医疗器械不良反应报告工作的重视。

二. 20xx年上半年全院收集合格的医疗器械不良事件病例报告167份，涉及到9个类别、26个品种规格的医疗器械，居前两位的分别为注射器(23例)、一次性输液器(12例)，比较突出地反映出临床出现医疗器械不良事件的现状：常用或使用量大的器械发生不良事件的概率较高，而不常用或使用量小的器械同样也有引发不良事件的可能。

三. 79份医疗器械不良事件报告均属一般的病例报告，没有出现危及生命、导致机体功能和结构永久性伤害或损伤以及必须采取医疗措施才能避免伤害或损伤的这些属于严重的病例报告，即没有出现死亡、后遗症个案。涉及的主要临床表现为：过敏致皮肤等局部反应，输液器的漏气、漏水及连接不紧，注射器的毛刺、带钩弯曲等。

四. 临床各科室对医疗器械不良反应报告的'积极性都比较高，表现较为突出的科室有成人输液室(12例)，内一科(9例)，手术室(5例)。医院已对相应的科室和个人提出了表彰和奖励。

五. 20xx年上半年报告的不良反应事件中比较集中出现的厂家分别为：山东侨牌集团有限公司(26例)，山东威高集团医用高分子制品股份有限公司(12例)，扬州华夏医疗器械有限公司(6例)。设备科已通知相关厂商进行质量安全改进，如没有好转，将对相关产品进行停止进货等处理。

医疗器械在临床和生活中品类日益繁多，应用日渐广泛。和药品一样，关系到广大公众的身体健康，不可偏废。我院要积极开展工作，搞好医疗器械不良事件的管理，常抓不懈，争取有为有位。

不良分析报告 篇2

众所周知，1997年的亚洲金融危机产生的一个重要原因是亚洲国家的银行问题，然而亚洲国家中，银行问题中的核心问题又是：商业银行的不良贷款率过高，作为亚洲国家的代表，这同样说明我国的不良贷款率也已经过高，且也可能将成为我国经济快速发展的一个巨大隐患。

目前，我国商业银行的不良资产呈现出的特点是：额度高、比例大、处理难、增速快。

首先，我们来分析国有商业银行不良贷款产生的原因

1、政府方面的行政干预

我国政府对商业银行的行政干预主要体现在两个方面，一是中央政府的行政干预;二是地方政府的行政干预。

然而，中央政府对干预银行工作所导致的不良贷款，其主要表现形式有：

首先，国有企业改革服务需要各商业银行的支持，然而这对资金的安全性、流动性没有一定的保障。

其次，央行分行协助地方政府向国有商业银行在增加本地贷款方面施加压力。

地方政府对商业银行干预的手段和形式表现多样：

各级政府通过指令性手段来干预金融机构的业务。例如，通过现场办公等方式来帮助政府项目取得银行放贷，导致的后果就是政企不分，这些行为事实上是严重的金融腐败。各级地方政府会想方设法向各地各类商业银行施加政治压力，以便为本地区经济发展争取更多的政策性贷款;研究表明，在处理银行不良债权的过程中发现，通过对本地中小企业的竭力袒护，甚至于直接通过帮助企业破产、清算等途径来逃避银行的债务。

2、不完善的信贷审批制度

造成商业银行出现不良贷款的主要原因是：在审批贷款出现的问题。所以，改善自身审批贷款的流程，改善程序中出现的漏洞是目前各家商业银行在做的业务。由于传统的审批贷款体制存在严重的缺陷，导致了目前商业银行审批的效率下降，造成大量不良贷款

3、道德方面的问题

对经营者道德素质方面的审核，银行方面常常很容易轻视。然而由于这一因素，对银行造成的'损失也同样严重。比较前面两大类原因，其不同之处是，由于贷款者道德低下，造成不良贷款的例子也是比比皆是，且这类贷款常常还比较难以追回，同时还会涉及到刑事犯罪这样的严重后果，银行就更难处理了。

针对此种情况，我们来探讨一下如何改善国有商业银行不良贷款

1、对商业银行的公司治理结构进行完善治理

首先，逐步进行国有商业银行改制，建立多元产权为主体的现代企业制度，实现模式的创新。积极稳妥的推动我国国有商业银行的产权制度方面的改革，通过建立现代公司制度，实现产权制度于经营机制的根本性的转变。

其次，逐步建立以风险管理为核心的业务模式。

再次，实行严格的信息披露管制制度。

2、改革传统信贷模式，加强不良贷款的催收

提出此想法的主要原因，一是由于传统的分级责任的清收模式存在一定的局限性。

二是临界点对不良贷款特性的制约。三是形势要求改革资产催收机制

3、加强并完善信贷审核制度，避免产生道德风险

目前我国银行的信贷管理主要是通过加强制度的方法来控制信贷工作，但是对人的激励机制显得不足。过度地以责任制来压人，这就制约信贷管理人员的工作，并使其不能取得良好的工作效率。式，即借新

4、逐步建立健全符合谨慎经营、审查会计为原则的呆帐准备金制度

首先，要有全面有效的贯彻实施《贷款损失准备计提指引》的相关规定。

其次，还要不断完善商业银行贷款在呆账准备金方面的计提种类。

再次，逐渐建立贷款损失方面的核销制度。

总之，改善商业银行的不良贷款，是一个长期而艰巨的经济发展问题，需要社会和各方的共同努力。

不良分析报告 篇3

，手外科1例。从不良事件来源看，不良事件涉及2个类别。其中二类8例，三类1例。从产生不良事件的器械来看，主要是设备老化，人员操作熟练程度不够导致。因此，加大对有关人员的操作技能的培训势在必行。另外对设备的维护保养也要加强，要协同厂家对有问题的设备进行全面检查，杜绝不良事件隐患。

建立预防制度

经统计分析，虽然我院不良事件不是太多，但是也给患者造成不同程度的治疗困难。因此我们要针对这些事件，总结问题，建立事件预防机制，由于医疗器械材料与一些患者的体质之间存在较大的生物不相容性，因此，在给予患者使用医疗器械之前，应首先询问患者是否对某种材料的医疗器械有过敏史，凡是有过敏史者，应尽量避免使用此类医疗器械。另外，为了便于更加清楚地分析推断患者产生医疗器械不良事件的原因，应在不良事件报告表中增加医疗器械过敏史的内容，并将此作为必须填报内容予以填写。

规范说明书内容及操作

需要关注的是，部分医疗器械不良事件来自于医务人员或患者未按照医疗器械说明书进行规范操作。此外，通过对引起医疗器械不良事件的几种医疗器械的说明书、标签按照《医疗器械说明书、标签和包装标识管理规定》进行比对，涉及产品使用、产品维护、使用安全性提示和注意事项等与患者使用安全有关的内容存在不全或不完整情况。

报表填写问题突出

《可疑医疗器械不良事件报告表》的填写在较大程度上反应了监测单位和监测人员对这项工作的重视程度和监测水平。然而，20xx年收到的9例医疗器械不良事件报告反映出一些问题：一是事件陈述不完整，陈述至少应包括“器械使用时间、使用目的、使用依据、使用情况、出现的不良事件情况、对受害者影响、采取的治疗措施、器械联合使用情况”8方面内容，然而，收到的报表存在缺少使用依据、使用目的不明确、对不良事件造成的影响描述模糊、缺少专业量化指标进行描述、使用大量非医学专业用语等。二是医疗器械信息不完整或填写错误。三是初步原因分析过于简单，由于不能得到第一手对医疗器械不良事件原因的分析，我们在上报时，填写也不详细，直接影响了报告表的上报质量。

完善监测手段

要想从根本上提升从业人员的监测意识和能力，必须从多方面入手，综合运用多种手段，为监测工作创造良好的工作氛围：

一是广大医务人员和使用单位切实提高涉械安全意识，积极提高个人业务水平，全面掌握医疗器械的安全使用方法;二是加强医疗器械不良事件的培训力度，严格按照我院建立的可疑医疗器械不良事件报告网络，收集、汇总分析和及时上报有关不良事件，为我院评价医疗器械的安全性提供真实可靠的第一手资料。从医疗器械的采购上严把质量关，尽量减少器械的不良事件发生，及时采取措施避免或减少事件对患者的伤害，熟练填写报表中的每一项内容，对事件发生初步原因做到正确分析，保障患者用械安全，并为监测工作提供正确的、有利用价值的信息。

总之，医疗器械不良事件的监测，虽不能解决根本上的医疗事故，但是对于医疗事故的预防起着很重要的作用，所以建议广大员工积极参与进来，尤其是各科室的相关联系人，更要发挥个人身处一线的优势，积极上报医疗器械的不良事件，争取不漏报一件。

不良分析报告 篇4

2004年是X银行的改革年，为符合股份制商业银行上市的需要，提高信贷资产质量，降低不良贷款是一项重要工作。去年，粤东地区五个分行上下集中力量打不良贷款的“压逾促降大会战”，取得了明显效果。但粤东地区五个分行不良贷款余额大、不良率相对系统内其他行较高，不时会出现一边压，一边翘，按倒葫芦浮起瓢的现象，使压缩不良贷款成果出现反复。为进一步摸清粤东地区不良贷款的状况，我们开展了粤东地区存量不良贷款的专项调查。特提出如下分析报告。 一、粤东地区分行存量不良贷款总体情况 1．不良贷款规模：粤东地区五个分行不良贷款余额（五级分类）在全省占比大，贷款余额仅占7.08%，而不良贷款占全省的9.83%，高出2.75个百分点。 粤东地区五个分行截止2003年12月31日，贷款余额为118.27亿元，占全省贷款余额1670.85 亿元的7.08%，五级分类口径不良贷款为24.23亿元，占全省不良贷款额246.06亿元的9.83%；一逾两呆不良贷款为23.61亿元，占同口径全省不良贷款223.52 亿元的10.56%。可见，粤东地区分行不良贷款的占比高于贷款余额的占比，信贷资产质量较差。 2003年底粤东地区分行五级分类不良贷款额比年初下降7.98亿元，不良额比年初下降24.8%，而同期全省不良贷款下降95.92亿元，不良额比年初下降28%，粤东地区分行不良贷款额下降幅度低于全省的平均水平，不良额压缩力度未达到全省的平均水平。 2．不良贷款率：粤东地区五个分行贷款五级分类不良贷率在全省排名居前，五级分类不良贷款率比全国平均水平高11.24个百分点，比全省平均水平高5.76个百分点。 2003年底粤东地区分行五级分类为不良贷款率为20.49%，不良贷款率比全国X银行系统平均不良贷款率（9.25%）高11.24个百分点，比全省14.73%的不良率水平高5.76个百分点，比全省不良贷款率最低的广州地区（12.51%）高7.98个百分点，比粤西地区（21.23%）低0.74个百分点。同期粤东地区分行一逾两呆不良率为19.96%，比全省同口径不良率（13.37%）高6.59个百分点。可见信贷资产质量不容乐观。 3．不良贷款损失可能性：粤东地区五个分行各类不良贷款的损失可能性高于全省平均水平。 2003年底粤东地区分行五级分类中可疑类贷款和损失类贷款为22.55亿元，占同口径不良贷款比重为93%，同期全省五级分类中可疑类贷款和损失类贷款为200.98亿元，占同口径不良贷款比重为81.7%，粤东地区分行五级分类中可疑类贷款和损失类贷款所占比重比全省平均水平高13.64个百分点；同期粤东地区分行“双呆”贷款余额为21.49亿元，占同口径不良贷款的91%，全省“双呆”贷款为202.23亿元，占同口径不良贷款的90%。由此可见粤东地区贷款损失的可能性较大。 二、粤东地区分行存量不良贷款的结构分析 截止2003年12月31日，粤东地区分行企业类贷款余额96.15亿元，占全部贷款余额的81.3%；企业类不良贷款22.98亿元，占全部不良贷款的94.8%，企业类贷款不良率23.9%；个人类贷款22.12亿元，占全部贷款的18.7%，个人类不良贷款1.25亿元，占全部不良贷款的5.2%,个人类贷款不良率5.7%。以下结构分析，除特指外，仅对企业类贷款五级分类不良贷款结构进行分析。 1．不良贷款的行业结构分析：国家重点支持和大力发展行业的不良贷款率较低，房地产及其相关行业不良贷款占比高，应加强对其风险控制 （1）不良贷款的行业集中在房地产、其他批发业等19个行业，占81%。粤东地区五个分行不良贷款分布在89个行业，不良贷款超3000万元的行业共有19个行业，合计不良贷款18.63亿元，占全部不良贷款的81%，其中不良贷款额超过1亿元的行业共有4类，分别是“房地产开发与经营业”（5.72亿元）、“其他批发业”（3.03亿元）、“房屋和土木工程建筑业”（1.5亿元）和“非金属矿物制品业”（1.46亿元），这4类行业不良贷款总额合计11.71亿元，占全部不良贷款余额的51%。 （2）房地产及其相关行业不良贷款7.9亿元，占34.4%。房地产及其相关行业共有7个，分别是“房地产开发与经营业”（57236万元）、“房屋和土木工程建筑业”（14952万元）、“建筑装饰业”（3276万元）、“其他建筑业”（950万元）“房地产管理业”（863万元）、房地产经纪与代理（827万元）和建造安装业（802万元），这7类相关行业不良贷款合计7.9亿元，占全部不良贷款的34.4%，总体不良率为41.89%，比企业类贷款平均不良率高18个百分点。这7类行业的不良贷款情况反映出房地产及相关行业的信贷质量状况堪忧。 （3）不良贷款余额排前十位的行业不良贷款额15.35亿元，占66.8%。 粤东地区五个分行前10大不良贷款行业的贷款余额为66.75亿元，占全部企业类贷款的69.43%，不良贷款余额为15.35亿元，占全部企业类不良贷款的66.81%，不良率为23%，低于企业类不良贷款率0.9个百分点。在10大行业中，各行业的贷款质量差异较大，电力发电、装卸搬运和其他运输服务业、道路运输业等三个行业不良贷款率较低；而房地产开发与经营业、其他批发业、房屋和土木工程建筑业、零售业、商业经纪与代理业、非金属矿物制品业和能源行业等七个行业不良贷款率都超过20%，零售业不良贷款率最高（77.22%）。 表1：粤东地区不良贷款余额排前十位的行业情况表 截止：2003年12月             单位：万元 行业（新） 不

不良分析报告 篇5

一、护理不良事件主要成因分析

1.查对制度不严：因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严等。

漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。

3.药品管理混乱：表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。

纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。

5.护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验,表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。

6.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生:由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。

二、护理不良事件的改进措施

1.严格执行护理三查七对制度。

幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。

3.加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班，做到帐物相符。

物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。

冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。

6.严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。

用氧情况，做好防火、防盗宣传，保证病人安全。

8.严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。

专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。

疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。

11.护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。

不良分析报告 篇6

造成护理不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程、巡视病房不及时、沟通不良、疏于个人防护等而发生的。

护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，影响了医院的护理安全。

一、护理不良事件来源及后果

第一季度共发生护理不良事件6例，来源于临床科室及门诊科室，虽未给患者造成严重不良后果，但也影响了医院的护理安全。

二、发生不良事件的原因

1、查对制度落实不到位：不认真执行各种查对制度，具体表现用药查对不严，在给病人发药时未能及时发现患者外出，未告知病人用药须知，未能提高患者用药依从性。

2、巡视病房不及时，未能按照级别护理要求巡视病房，个别护士在值班，夜班如无新入院病人，则减少进病房巡视次数，或巡视时走

马观花，未仔细检查病人的生命体征；或认为新入院病人无大碍，未详细了解病人情况及时发现病情变化。

3、护理人员缺乏急救意识，不能及时发现判断并发症的发生。透析病人为门诊治疗，大多数病人病情稳定，生存期长，护理人员对透析中一般不良反应处理比较有经验，对不常规的严重并发症没有预先性，缺乏观察处理经验。

4、个人防护不到位，特别是在为患者进行操作治疗时，违反操作规程，个人防护意识不强，简化流程，存在懒惰心理，工作随意性太强，导致被针的刺伤。

产后、术后患者未及时进行评估，工作疏忽大意，导致产妇起床解手出现晕厥。

重点时段、重点病人的管理。

三、预防护理不良事件发生的措施

重点环节、重点病人的管理，只有人人掌握了流程、标准、才可能正确的执行。

约束带等，同时告知家属留陪侍人，必要时悬挂安全警示标识。

3、组织学习各种操作流程，教育护理人员加强责任心，不能随意简化流程，不能存在懒惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不良事件的`发生。

医生之间的沟通，多说一句话、多走几步路，也许就能减少很多不良事件的发生。

5、对第一季度发生的不良事件，组织护理安全管理委员会进行分析讨论，并对全院护理人员进行警示教育，以杜绝类似事件的发生，将不良事件的发生率降低最低。

不良分析报告 篇7

20xx年，全国医疗器械不良事件监测工作继续稳步发展，全年可疑医疗器械不良事件报告数已超过32万份。在报告数量持续增长的同时，报告质量也不断提升，为医疗器械上市后风险的分析与评价提供了依据。根据不良事件报告数据，现将医疗器械不良事件按照报告来源、事件上海程度、医疗器械管理类别、医疗器械分类目录、医疗器械产品名称、实际使用场所等六个方面进行分析。分析如下:

(一)按报告来源统计分析

20xx年，全国上报的可疑医疗器械不良事件报告中，使用单位上报259，219份，占总报告数的80.6%;生产企业上报5，352份，占总报告数的1.7%;经营企业上报56，315份，占总报告数的17.5%;还有364份报告来自于个人，占总报告数的0.1%;此外还有4份报告来源不详。

总体来看，不良事件报告仍主要来源于使用单位。相比2014年，生产企业提交的报告所占比例有所下降，与其器械使用安全第一责任人的地位不符，其履行职责的自觉性有待提高。

(二)按事件伤害程度统计分析

20xx年，全国上报的可疑医疗器械不良事件报告中，事件伤害为死亡的报告共184份，占总报告数的0.05%;事件为严重伤害的报告共47，065份，占总报告数的14.7%;事件伤害为其他的报告共274，005份，占总报告数的85.2%(图2-2)。20xx年，各类伤害程度的报告绝对数量均有所增加，其所占比例与2014年相似。

(三)按医疗器械管理类别统计分析

20xx年，全国上报的可疑医疗器械不良事件报告中，涉及Ⅲ类医疗器械的报告133，548份，占总报告数的41.6%;涉及Ⅱ类医疗器械的报告126，284份，占总报告数的39.3%;涉及Ⅰ类医疗器械的报告50，213份，占总报告数的15.6%;部分报告涉及的器械管理类别不详，共11，209份，占总报告数的3.5%。数据显示，涉及Ⅲ类和Ⅱ类医疗器械的报告占绝大多数，这与医疗器械风险程度高低相吻合(图2-3)。

(四)按医疗器械分类目录统计分析

按照现行的《医疗器械分类目录》，20xx年全国上报的可疑医疗器械不良事件报告共涉及43类产品，涵盖了《医疗器械分类目录》中的所有医疗器械类别。其中，报告数量位列前十位的产品类别见表2-1。与2014年相比，报告数量排名前十位的产品类别没有变化，仅部分产品类别的排名略有变化。

(五)按医疗器械产品名称统计分析

20xx年，全国上报的可疑医疗器械不良事件报告中，报告数量排名前十位的无源医疗器械分别为一次性使用输液器、一次性使用无菌注射器、宫内节育器、静脉留置针、角膜接触镜、玻璃体温计、导尿包、医用胶带、普通血压计和导尿管，占总报告数的36.45%。

20xx年，全国上报的可疑医疗器械不良事件报告中，报告数量排名前十位的有源医疗器械分别为病人监护仪、输液泵和注射泵、电子血压计、血液透析机、心电图机、血糖仪、呼吸机、电子体温计、婴儿培养箱和微波治疗机，占总报告数的7.23%。

(六)按涉及实际使用场所统计分析

20xx年，全国上报的可疑医疗器械不良事件报告中，使用场所为“医疗机构”的报告232，641份，占72.4%;使用场所为“家庭”的报告39，632份，占12.3%;使用场所为“其他”的报告8，438份，占2.6%;使用场所未填写的报告40，543份，占12.6%(图2-4)。使用场所的复杂性是分析不良事件发生原因时需要考量的因素之一。

不良分析报告 篇8

不严格遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程、巡视病房不及时、沟通不良、疏于个人防护等而发生的。护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，虽未给患者造成严重不良后果，但也影响了医院的护理安全。

一、发生不良事件的原因

床头卡、输液单认真核对，个别护士凭主观判断。

2、巡视病房不及时，未能按照级别护理要求巡视病房，个别护士在值班时睡觉，甚至夜班如无新入院病人，很少进病房。同时责任护士在进行宣教时，对导管滑脱的注意事项未告知患者或家属，导致患者在不注意的情况下造成管路滑脱。意识不清的患者自行拔除导尿管。

3、违反操作规程，个别护士简化流程，存在懒惰心理，工作随意性太强，导致抽取血标本量不足，造成病人二次痛苦。

七对”制度，在进行配药前未仔细核对液体质量、有效期，工作粗心大意，导致病人已配液体过期未及时发现。

5、沟通不良，由于工作忙未能及时与患者沟通，导致因未及时治疗而造成患者的不满。

重点时段的管理。

二、预防护理不良事件发生的措施

重点环节的管理，只有人人掌握了流程、标准，才可能正确的执行。

约束带等，同时告知家属留陪侍人，必要时悬挂安全警示标识。

3、组织学习各种操作流程，教育护理人员加强责任心，不能随意间简化流程，不能存在懒惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不良事件的发生。

医生之间的沟通，多说一句话、多走几步路也许就能减少很多不良事件的发生。

5、对全年发生的不良事件，组织全科人员进行分析讨论，提出整改措施，并检查落实情况，以杜绝类似事件的发生，将不良事件发生率降到最低。

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