【#合同# #保险合同(推荐5篇)#】随着经济的发展，合同逐渐和我们的生活或工作密不可分。劳动合同有必备内容，包括劳动合同期限、工作内容、劳动保护和劳动条件，我们如何寻找相关主题的合同范本呢？在阅读的过程中我们找到了一篇非常实用的“保险合同”，不要放弃这篇文章会提供一些新思路！

保险合同 篇1

一、保险财产范围(家庭保险)

(一)房屋子及其附属物;

(二)服装、家具、家用电器、文化娱乐用品。

二、保险责任

保险财产在保险单列明的地址由于下列原因造成的损失，本公司负责赔偿：

(一)火灾、爆炸;

(二)雷击、冰雹、雪灾、洪水、崖崩、龙卷风、冰凌、泥石流和自然灾害引起地陷或下沉;

(三)空中运行物体坠落、外界物体倒塌;

(四)暴风或暴雨使房屋主要结构(外墙、屋顶、屋架)倒塌;

(五)存放于室内的保险财产，因遭受外来的、有明显痕迹的盗窃、抢劫。

第四条保险事故发生后，被保险人为防止或减少保险财产的损失所支付的必要的、合理的费用，本公司负责赔偿，但此项费用的赔偿金额最高不超过保险金额。

乙方自收到完整的索赔资料之日起，应在10个工作日内完成定责定损，并在上述时限内以书面或网络方式给予甲方或经纪公司定责定损意见。

三、除外责任

第五条保险财产由于下列原因造成的损失，本公司不负赔偿责任：

(一)地震、海啸;

(二)战争、军事行动、暴动、罢工、没收、征用;

(三)核反应、核辐射或放射性污染;

(四)被保险人或其家庭成员的故意行为或重大过失;

(五)保险财产本身缺陷、保管不善、变质、霉烂、受潮、虫咬、自然磨损。

第六条本公司对下列各项亦不负责赔偿：

(一)家用电器因使用过度或超电压、碰线、漏电、自身发热等原因所造成的自身损毁;

(二)堆放于阳台或露天的财产，或用芦席、稻草、油毛毡、麦杆、芦苇、竹杆、帆布等材料为外墙、棚顶的简陋罩棚下的财产及罩棚，由于暴风、暴雨、盗窃或抢劫所造成的损失;

在已定责的前提下，乙方自收到索赔资料之日起10个工作日内未能确定赔偿金额的，根据甲方要求，应按照已有证明和资料将可以确定的最低数额先予支付。

(三)未按要求施工导致建筑物地基下陷下沉，建筑物出现裂缝、倒塌的损失;

(四)被保险人的家属或雇佣人员或同住人或寄宿人盗窃或纵容他人盗窃保险财产而造成的损失;

(五)保险财产在存放处所无人居住或无人看管超过七天的情况下遭受的盗窃损失;

(六)因门窗未关致使保险财产遭受的盗窃损失;

(七)在发生本条款第三条一、二、三、四项列明的保险事故时保险财产遭受的盗窃、抢劫损失。

四、保险金额及保险费

第七条保险金额根据保险财产的实际价值确定，并在保险单上分项列明。

第八条保险费按保险金额的3‰，在签订保险合同时一次缴清。

五、赔偿处理

第九条被保险人索赔时，应当向本公司提供保险单、损失清单和其他必要的单证。

第十条保险财产遭受保险责任范围内的损失时，本公司按照出险当时保险财产的实际价值计算赔偿，但最高不超过保险单分项列明的保险金额。

包括事故发生时间、地点、原因、损失情况、赔案进展情况等信息。

第十一条保险财产遭受部分损失经本公司赔偿后，保险合同继续有效，但其保险金额相应减少。减少金额由本公司出具批单批注。

本合同自签订之日起生效，并在保险有效期内持续有效，如果保险期限结束后，本合同继续有效。

第十二条发生保险责任范围内的损失后，应由第三者赔偿的，被保险人可以向本公司或第三者索赔。被保险人如向本公司索赔，应自收到赔款之日起，向本公司转移向第三者代位索赔的权利。在本公司行使代位索赔权利时。

本合同如有未尽事宜，经甲方和乙方协商后可随时以书面形式修改或补充，并作为本合同的组成部分，修改或补充部分的效力优于本合同相关内容。但不包括由于本保险单第二条责任范围列明的风险造成的污染引起的损失；

第十三条保险事故发生时，如另有其他保险对同一保险财产承保同一责任，不论该保险是否由被保险人或他人投保，本公司仅按比例负责赔偿。

如因特殊原因确有需要解除本合同的，甲方可随时书面通知乙方终止本合同，乙方应提前90天(含)通知甲方退出或终止本合同，并对保单进行相应修改或注销。

第十四条被保险人的索赔期限，自其知道保险事故发生之日起，不得超过两年。

六、投保人及被保险人义务

第十五条投保时，投保人应向本公司如实告知保险财产的存放地点、状况和被保险人的有关情况。

第十六条被保险人应遵守国家及有关部门关于消防、安全等方面的规定，采取合理的预防措施，防止保险事故的发生，对本公司及有关部门提出的消除不安全因素和隐患的合理建议，应认真付诸实施。

除非下列情况，自本合同生效之日起。

第十七条保险事故发出时，被保险人应尽力采取必要的措施，防止或减少损失，并立即通知本公司。

第十八条投保人和被保险人如果不履行第十五条至第十七条规定的各项义务，本公司有权拒绝赔偿，或者自书面通知之日起终止保险合同。

由于本合同方当事人的过错，造成本合同不能履行或者不能完全履行的，由有过错的一方依法承担违约责任;如属双方当事人的过错，则根据双方当事人过错的实际情况。

七、其他事项

第十九条保险合同成立后，投保人可随时书面申请解除合同，本公司亦可提前15天发出通知解除保险合同。对保险合同生效期间的保险费，前者本公司按短期费率计收，后者按日计收。

乙方按本合同出具的正式保单作为本合同的有效组成部分，保单与本合同冲突之处，以本合同内容为准。

第二十条被保险人和本公司发生争议不能达成协议时，可向仲裁机关申请仲裁或向法院提起诉讼。

甲方： 乙方：

(盖章) (盖章)

法定代表人： 法定代表人：

(签字) (签字)

保险合同 篇2

发票号码：_________

保险单号次：_______

中保财产保险有限公司(以下简称本公司)根据__________________(以下简称为被保险人)的要求由被保险人向本公司缴付约定的保险费。

战争、类似战争行为、乱对行为、武装冲突、_____活动、谋反、政变、_____、_____、民众_____引起的损失和费用；

标记

包装及量：_________________________

保险货物项目：_________________________

保险金额：_________________________

总保险金额：________________________________________

保费：_____________________费率：_________________ 装载工具：____________________

开航日期：____________自_______________ 至_______________

承保险别：____________________

如有索赔，应向本公司提交保险单正本(本保险单共有一份正本)及有关文件。

__________________________保险公司

赔款偿付地点：____________________

中保财产保险有限公司公路货物运输保险条款保险标的范围

第一条 凡在国内经公路运输的货物均可为本保险之标的。

第二条下列货物非经投保人与被保险人特别约定，并在保险单(凭证)上载明，不在保险标的范围以内：金银、珠宝、钻石、玉器、首饰、古币、古玩、古书、古画、邮票、艺术品、稀有金属等珍贵财产。

受损财产的赔偿按损失当时的市价计算。市价低于_____金额时，赔偿按市价计算；市价高于_____金额时，赔偿按_____金额与市价的比例计算。

第三条 下列货物不在保险标的范围以内：蔬菜、水果、活牲畜、禽鱼类和其他动物。

保险责任

第四条 由于下列保险事故造成保险货物的损失和费用，保险人依照本条款约定负责赔偿：

(一)火灾、爆炸、雷电、冰雹、暴风、暴雨、洪水、海啸、地陷、崖崩、突发性滑坡、泥石流;

(二)由于运输工具发生碰撞、倾覆或隧道、码头坍塌，或在驳运过程中因驳运工具遭受搁浅、触礁、沉没、碰撞;

_____项目发生损失后，如本公司按全部损失赔付，其残值应在赔款中扣除。

(三)在装货、卸货或转载时因意外事故造成的损失;

(四)因碰撞、挤压而造成货物破碎、弯曲、凹瘪、折断、开裂的损失;

(五)因包装破裂致使货物散失的损失;

(六)液体货物因受碰撞或挤压致使所用容器(包括封口)损坏而渗漏的损失，或用液体保藏的货物因液体渗漏而造成该货物腐烂变质的损失;

在_____期限内，被_____人应采取一切合理的预防措施，包括认真考虑并付诸实施本公司代表提出的合理的防损建议。

(七)符合安全运输规定而遭受雨淋所致的损失;

(八)在发生上述灾害事故时，因纷乱造成货物的散失以及因施救或保护货物所支付的直接合理的费用。

责任免除

第五条 由于下列原因造成保险货物的损失，保险人不负赔偿责任：

(一)战争、敌对行为、军事行动、扣押、罢工、暴动、哄抢;

(二)地震造成的损失;

(三)盗窃或整件提货不着的损失;

(四)在保险责任开始前，被保险货物已存在的品质不良或数量短差所造成的损失;

(五)被保险货物的自然损耗、本质缺陷、特性所引起的损失或费用;

(六)市价跌落、运输延迟所引起的损失;

(七)属于发货人责任引起的损失;

(八)投保人、被保险人的故意行为或违法犯罪行为;

第六条 经国家有关部门认定的违法、非法货物，保险人不负赔偿责任。

第七条 其他不属于保险责任范围的损失。

责任起讫

第八条保险责任的起讫期是自签发保险凭证后，保险货物运离起运地发货人的最后一个仓库或储运处所时起，至该保险凭证上注明的目的地的收货人在当地的第一个仓库或储存处所时终止。但保险货物运抵目的地后。

被_____人与本公司之间的一切有关本_____的争议应通过友好协商解决。如果协商不成，可申请_____或向法院提出诉讼。除事先另有协议外，_____或诉讼应在被告方所在地进行。

保险价值和保险金额

第九条 保险价值按货价或货价加运杂费确定。

保险金额按保险价值确定，也可以由保险双方协商确定。

投保人、被保险人的义务

第十条 被保险人如果不履行下述任何一条规定的义务，保险人有权终止保险责任或拒绝赔偿部分或全部经济损失。

亦不包括由于风暴、暴雨或洪水造成存放在露天或使用芦席、蓬布、茅草、油毛毡、塑料膜或尼龙等作罩棚或覆盖的保险财产的损失；

第十一条 投保人、被保险人应当履行如实告知义务，如实回答保险人就保险标的或者投保人、被保险人的有关情况提出的询问。

受损财产的赔偿按损失当时的市价计算。市价低于保险金额时，赔偿按市价计算；市价高于保险金额时，赔偿按保险金额与市价的比例计算。

第十二条 投保人在保险人或其代理人签发保险单(凭证)的同时，应一次缴清应付的保险费。

第十三条投保人应当严格遵守国家及交通运输部门关于安全运输的各项规定，还应当接受并协助保险人对保险货物进行的查验防损工作，货物运输包装必须符合国家和主管部门规定的标准。

鉴于本保险单明细表中列明的被保险人向__________保险公司（以下简称“）提交书面投保申请和有关资料（该投保申请及资料被视作本保险单的有效组成部分），并向本公司缴付了本保险单明细表中列明的保险费。

第十四条保险货物如果发生保险责任范围内的损失时，投保人或被保险人获悉后，应迅速采取合理的施救和保护措施并立即通知保险人的当地机构(最迟不超过10天)。

鉴于本保险单明细表中列明的被保险人向___________保险公司(以下简称“)提交书面投保申请和有关资料(该投保申请及资料被视作本保险单的有效组成部分)，并向本公司缴付了本保险单明细表中列明的保险费。

赔偿处理

第十五条 被保险人向保险人申请索赔时，必须提供下列有关单证：

(一)保险单(凭证)、运单(货票)、提货单、发票(货价证明);

(二)承运部门签发的事故签证、交接验收记录、鉴定书;

(三)收货单位的入库记录、检验报告、损失清单及救护保险货物所支付的直接合理的费用单据;

(四)其他有利于保险理赔的单证。

第十六条保险货物发生保险责任范围内的损失时，按保险价值确定保险金额的，保险人应根据实际损失计算赔偿，但最高赔偿金额以保险金额为限;保险金额低于保险价值的，保险人对其损失金额及支付的施救保护费用按保险金额与保险价值的比例计算赔偿。保险人对货物损失的赔偿金额。

条 发生保险事故时，被保险人所支付的必要、合理的施救费用的赔偿金额在保险标的损失以外另行计算，最高不超过保险金额的数额。若受损保险标的按比例赔偿时，该项费用也按与财产损失赔款相同的比例赔偿。

第十七条保险货物发生保险责任范围内的损失，如果根据法律规定或有关约定，应当由承运人或其他第三者负责赔偿一部分或全部的，被保险人应首先向承运人或其他第三者提出书面索赔，被保险人若放弃对第三者的索赔，保险人不承担赔偿责任;如被保险人要求保险人先予赔偿。

条 保险标的遭受损失后的残余部分，协议作价折归被保险人，在赔款中，作价折归被保险人的金额按第十四条所规定的比例扣除。

由于被保险人的过错致使保险人不能行使代位请求赔偿权利的，保险人可以相应扣减保险赔偿金。

第十八条 保险货物遭受损失后的残值，应充分利用，经双方协商，可作价折归被保险人，并在赔款中扣除。

第十九条 被保险人从获悉保险货物遭受损失的次日起，如果经过2年不向保险人申请赔偿，不提供必要的单证，或者不领取应得的赔款，则视为自愿放弃权益。

条 被保险人向保险人申请赔偿时，应当提供保险单、财产损失清单、技术鉴定证明、事故报告书、救护费用发票以及必要的帐簿、单据和有关部门的证明，各项单证、证明必须真实、可靠，被保险人欺诈行为给保险人造成损失的。

第二十条 被保险人与保险人发生争议时，协商解决，双方不能达成协议时，按( )项办法处理：

(1)提交仲裁机关仲裁;

(2)向人民法院起诉。

其他事项

第二十一条凡经公路与其他运输方式联合运输的保险货物，按相应的运输方式分别适用本条款及《铁路货物运输保险条款》、《水路货物运输保险条款》和《航空货物运输保险条款》。

第十条 因者对保险标的损害而造成保险事故的，保险人自向被保险人赔偿保险金之日起。

第二十二条 凡涉及本保险的约定均采用书面形式。

甲方_________(公章)　乙方______(公章)

代表_________(签字) 代表______(签字)

电话：______________ 电话：____________

______年____月____日 ____年____月____日

保险合同 篇3

第二十一条 被保险人索赔时，应当向保险人提供与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。被保险人应当提供保险单、损失清单、有关费用单据、保险车辆行驶证和发生事故时驾驶人员的驾驶证。属于道路交通事故的，被保险人应当提供公安交通管理部门或法院等机构出具的事故证明、有关的法律文书(裁定书、裁决书、调解书、判决书等)。属于非道路交通事故或公安交通管理部门不进行处理的事故的，应提供相关的事故证明。

第二十二条 因保险事故损坏的保险车辆，应当尽量修复。修理前被保险人应当会同保险人检验，协商确定修理项目、方式和费用。否则，保险人有权重新核定或拒绝赔偿。

第二十三条 保险人依据保险车辆驾驶人员在事故中所负的责任比例，承担相应的赔偿责任。

第二十四条 保险人按下列方式赔偿：

(一)按投保时保险车辆的新车购置价确定保险金额的：

1.发生全部损失时，在保险金额内计算赔偿，保险金额高于保险事故发生时保险车辆实际价值的，按保险事故发生时保险车辆的实际价值计算赔偿。

2.发生部分损失时，按实际修理费用计算赔偿，但不得超过保险事故发生时保险车辆的实际价值。

(二)按投保时保险车辆的实际价值确定保险金额或协商确定保险金额的：

1.发生全部损失时，保险金额高于保险事故发生时保险车辆实际价值的，以保险事故发生时保险车辆的实际价值计算赔偿;保险金额等于或低于保险事故发生时保险车辆实际价值的，按保险金额计算赔偿。

2.发生部分损失时，按保险金额与投保时保险车辆的新车购置价的比例计算赔偿，但不得超过保险事故发生时保险车辆的实际价值。

(三)施救费用的赔偿方式同本条(一)、(二)，在保险车辆损失赔偿金额以外另行计算，最高不超过保险金额的数额。被施救的财产中，含有本保险合同未承保财产的，按保险车辆与被施救财产价值的比例分摊施救费用。

第二十五条 保险车辆遭受损失后的残余部分归被保险人，由双方协商确定其价值，并在赔款中扣除。

第二十六条 根据保险车辆驾驶人员在事故中所负责任，保险人在依据条款约定计算赔款的基础上，按下列免免赔：

(一)负全部责任的免为15%，负主要责任的免为10%，负同等责任的免为8%，负次要责任的免为5%。

(二)单方肇事事故免为15%。单方肇事事故是指不涉及与第三方有关的损害赔偿的事故，但不包括因自然灾害引起的事故。

(三)保险车辆发生第五条(一)、(二)、(三)列明的保险责任范围内的损失应当由第三方负责赔偿的，确实无法找到第三方时，免为15%。

(四)玻璃单独破碎不扣免赔。

(五)约定驾驶人员的，非约定驾驶人员使用车辆发生保险事故，增加免5%。

第二十七条 保险事故发生后，被保险人经与保险人协商确定保险车辆的修理项目、方式和费用，可以自行选择修理厂修理，也可以选择保险人推荐的修理厂修理。保险人所推荐的修理厂的资质应不低于二级。保险车辆修复后，保险人可根据被保险人的委托直接与修理厂结算修理费用，但应当由被保险人自己负担的部分除外。

第二十八条 因第三方对保险车辆的损害而造成保险事故的，保险人自向被保险人赔偿保险金之日起，在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三方请求赔偿的权利。

第二十九条 保险车辆重复保险的，本保险人按照本保险合同的保险金额与各保险合同保险金额的总和的比例承担赔偿责任。其他保险人应承担的赔偿金额，本保险人不负责垫付。

第三十条 保险人受理报案、现场查勘、参与诉讼、进行抗辩、向被保险人提供专业建议等行为，均不构成保险人对赔偿责任的承诺。

第三十一条 下列情况下，保险人支付赔款后，保险合同终止，保险人不退还家庭自用汽车损失保险及其附加险的保险费：

(一)保险车辆发生全部损失;

(二)按投保时保险车辆的实际价值确定保险金额的，一次赔款金额与免赔金额之和(不含施救费)达到保险事故发生时保险车辆的实际价值;

(三)保险金额低于投保时保险车辆的实际价值的，一次赔款金额与免赔金额之和(不含施救费)达到保险金额。

保险合同 篇4

为了保障少年儿童健康成长，协助家长为其子女筹集教育、婚嫁资金，并在其子女遭受意外事故时，能得到一定的经济补偿，特举办本保险，儿童保险合同范本。

第一章 投保条件

第一条 凡二十一周岁至五十周岁的家长（投保人），均可为其一周岁至十五周岁、身体健康的子女（被保险人）向保险公司（保险人）投保儿童保险。但对投保时，身体不健康，不能正常工作和劳动的投保人，不适用本条款第七条的规定。投保人如发生变动时，应及时通知保险人，经保险人核准后，方可办理更改手续，否则，保险人不承担保险责任。

第二章 保险期限和保险责任

第二条 保险期限从被保险人起保时起至二十二周岁期满时止，分别为七至二十一年。

第三条 保险人对被保险人负有以下保险责任

，但年度给付金额不得超过意外伤害保险金额。

，保险责任即告终止。

3。被保险人在保险有效期内因疾病死亡，保险人给付死亡退保金，保险责任即告终止。

4。被保险人在保险有效期内考取全日制高等院校的本科生和大专生时，保险人每年按注册证明给付约定的教育金，给付期限以被保险人年满二十二周岁为限。

，保险责任即告终止。

第三章 除外责任

第四条 保险人对下列情况不负给付保险金的责任

欺骗或违约行为。

被保险人的故意行为或犯罪行为造成被保险人死亡或残废。

斗殴、酗酒自杀造成死亡或残废。

4。由于战争或敌对行为造成被保险人死亡或残废。

5。被保险人在中华人民共和国境外发生的死亡或残废。

6。因各种原因造成医疗费支出。

7。其他不属于保险责任范围内的事情。

第四章 保险费与保险金额

第五条 保险费每月分五元、十元、十五元、二十元四档，由投保人在投保时选定，按月缴付保险费，缴费期限与保险期限同样。

第六条 月交保险费五元、十元、十五元、二十元者，年度意外伤害保险金额分别为人民币一千元、二千元、三千元、四千元，年度教育金分别为一百元、二百元、三百元、四百元，被保险人参加本保险时的年龄超过十足岁（含十足岁者），教育金减半。

第七条 在保险期内投保人夫妇均因意外伤害事故身亡或自保险生效之日起二周年后因疾病死亡，可由被保险人或其监护人持保险证及必要证件向保险人申请，经保险人调查核实后，从次月起，可免交保险费全数，如果投保人夫妇之一发生上述事故时，可免交保险费半数，合同范本《儿童保险合同范本》。

第五章 生效、失效、复效、退保

第八条 保险单从起保当月的一日起期，但须在投保人交付第一期保险费后，保险单才开始生效。

第九条 投保人如未按规定交付保险费，并逾期一月未办补交手续的，保险单便自动失效，保险人不负给付保险金的责任，但可退还生存退保金（见附表四）。

第十条 在保险单失效后两年内，投保人可以提出复效申请，经保险人审核同意并由投保人补

补交失效期间的保险费及其利息后，保险单恢复效力。

第十一条 申请退保时，保险单必须期满二年且按规定交足保费，凡符合申请条件而要求退保者，保险人按规定退给其生存退保金。

第六章 保险金的申请和给付

第十二条 被保险人在保险有效期间发生保险责任范围内的死亡或残废时，投保人应持保险单及时向保险人提出保险金给付申请，并提供下列证明：

1。被保险人死亡时应提供死亡证明书。

2。被保险人因意外伤害者造成残废时，应提供县级以上医院出具的残废程度证明。

保险人在接到申请后，经过调查核实，按规定给付保险金，如果从伤亡事故发生日起经过二周年不提出申请，即作为自动放弃权益。

第十三条 被保险人生存至保险期满，投保人或被投保人可持保险单及本人身份证明向保险人申请领取婚嫁金，保险责任自期满之日起终止。

单位代号：_________________________

填单日期：_______年______月______日

分户号：___________________________

保险合同 篇5

原告：

住所地：

联系电话：

被告：

住所地：

联系电话：

法定代表人：

诉讼请求：

1、依法确认死者_____为本案机动车交通事故责任强制_____中的受害人和机动车第三者责任_____中的第三者；

2、依法判令被告在本案机动车交通事故责任强制_____和机动车第三者责任_____的责任限额内赔付原告人民币_____元（其中，精神损害抚慰金______元应在机动车交通事故责任强制_____责任限额内先行赔付）；

3、依法判令被告在机动车损失_____的责任限额内赔付原告财产损失共计人民币____元；

4、判令由被告承担本案的诉讼费、鉴定费等费用。

事实和理由：

_____年____月____日，______驾驶原告所有的_______号中型厢式货车沿国道_____线由_____往______方向行驶至国道_______线______公里处，与____驾驶的闽_______号轿车发生交通事故，致使_______号货车乘车人______被该车碾压于右前轮下，抢救无效死亡（经鉴定，______系交通事故致创伤性出血休克而死亡）；_______轻微受伤；两车均在事故中不同程度受损。_______市公安局交警支队____大队认定______负事故全部责任，死者丙不负事故责任。

因本案交通事故，原告支付了死者丙医疗费_____元、尸体检验费____元、____号车司机____医疗费_____元，向_____家属支付死亡赔偿金_____元、精神损害抚慰金_____元、丧葬费_______元、误工费_______元、住宿费_______元、交通费_______元、被扶养人生活费_______元。此外，原告还支付了_______号货车修复材料费_______元、维修费_______元、吊车拖车费_______元、_____鉴定费_______元。

原告于_____年____月____日为______货车向被告分别投保了机动车交通事故责任强制_____（简称“交强险”，赔偿限额为人民币______元）、机动车第三者责任_____（简称“三责险”，责任限额为人民币______元，不计免赔率）和机动车损失_____（简称“车损险”，责任限额为人民币______元，不计免赔率），_____期间为一年。本案交通事故发生在该_____合同有效期内，被告依法应当在交强险、三责险和车损险的责任限额内承担赔付责任。但是，_____事故发生至今，被告仍然未能依约在前述三险种的责任限额内向原告支付_____金。无奈，原告只能向贵院提起诉讼，恳请依法判如所请。谢谢！

此致

______人民法院

具状人：_________

____年____月____日

附：

起诉状副本____份；

证据材料副本____份。

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